靳志濤，張錚，高國(guó)杰，丁力平，張麗娟，張麗娜，胡桃紅

(第二炮兵總醫(yī)院，北京100088)

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)的廣泛應(yīng)用，造影相關(guān)并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層多為醫(yī)源性損傷，是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，如果不及早識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我們?cè)赑CI中推注對(duì)比劑時(shí)，導(dǎo)致1例患者發(fā)生繼發(fā)性右冠狀動(dòng)脈近段夾層，經(jīng)支架覆蓋技術(shù)治療，患者健康出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者女，73歲。因反復(fù)心前區(qū)疼痛1月余、加重3 h，于2013年10月19日收住院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴頸部緊縮感，多于夜間發(fā)作;3 h前于睡眠中突發(fā)胸痛，呈壓榨性，伴大汗淋漓，口服速效救心丸后無(wú)改善，遂于我院就診?；颊呒韧哐獕翰∈?0 a，高脂血癥病史5 a，腦梗死病史3 a，均接受規(guī)范治療。體格檢查:BP 110/70 mmHg，HR 46次/min;心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，肌鈣蛋白T 0.13 ng/mL(正常值為0～0.1 ng/mL)。臨床診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。給予抗血小板、抗凝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物治療后，急診行PCI。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影示左冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明確狹窄;左前斜位造影時(shí)可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段呈長(zhǎng)段狹窄，狹窄率約為80%，其遠(yuǎn)段可見(jiàn)次全閉塞。頭位造影時(shí)發(fā)現(xiàn)RCA近段管腔外出現(xiàn)條帶狀對(duì)比劑滯留，考慮出現(xiàn)RCA近段C型夾層。遂迅速在臨時(shí)起搏保護(hù)下使用JR4指引導(dǎo)管，輕柔送入BMW指引導(dǎo)絲至RCA遠(yuǎn)段，以2 mm ×12 mm球囊對(duì)RCA病變預(yù)擴(kuò)張，復(fù)查造影顯示RCA近段夾層處對(duì)比劑明顯滯留，于是在RCA遠(yuǎn)段植入2.75 mm×18.00 mm支架并以14 atm壓力成形，在RCA近段自遠(yuǎn)及近依次植入3.5 mm× 24.0 mm、4.0 mm×18.0 mm支架，均以14 atm壓力成形，充分覆蓋RCA近段病變及夾層部位。術(shù)后超聲提示右冠狀動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈根部未見(jiàn)異常，患者住院12 d后病情穩(wěn)定出院。

2 討論

繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層是指在冠狀動(dòng)脈造影或PCI中導(dǎo)致的醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，并可能伴有局部血栓形成［1］。其原因多為導(dǎo)管頭端直接損傷血管內(nèi)膜、球囊過(guò)度膨脹、超滑加硬導(dǎo)絲操作不當(dāng)?shù)?，?dāng)導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈不同軸時(shí)，高速推注對(duì)比劑也可能導(dǎo)致夾層出現(xiàn)［2］。繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層造影表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)或腔外薄而透亮的線(xiàn)狀影，該線(xiàn)狀影可以平行或斜行于管腔，或呈螺旋狀，隨血流擺動(dòng)或固定不動(dòng)［3］。根據(jù)冠狀動(dòng)脈損傷的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，美國(guó)國(guó)立心肺血液病研究所(NHLBI)將冠狀動(dòng)脈夾層分為A～F共6型［4］。多數(shù)冠狀動(dòng)脈近段夾層出現(xiàn)在右側(cè)，這可能與右冠狀動(dòng)脈近段組織學(xué)結(jié)構(gòu)與左側(cè)冠狀動(dòng)脈近段不同有關(guān)。Lopez-Minguez等［5］通過(guò)苦味酸天狼猩紅—偏振光法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，左冠狀動(dòng)脈近段周?chē)缓交〖?xì)胞和Ⅰ型膠原纖維，而右冠狀動(dòng)脈則中膜結(jié)構(gòu)薄弱，缺乏肌纖維，因此右冠狀動(dòng)脈近段更易發(fā)生夾層。特殊的組織學(xué)結(jié)構(gòu)使得夾層出現(xiàn)后可以沿內(nèi)膜下腔隙向前延展使冠狀動(dòng)脈閉塞或者逆向延展至主動(dòng)脈根部、弓降部等，嚴(yán)重者可能迅速導(dǎo)致廣泛冠狀動(dòng)脈急性閉塞甚至死亡，造成嚴(yán)重后果［6，7］。

本例RCA近段管腔外有對(duì)比劑滯留，NHLBI形態(tài)學(xué)特征為C型夾層，而頭位造影時(shí)導(dǎo)管頭端深插，對(duì)比劑反流較少，提示導(dǎo)管已經(jīng)嵌頓于右冠狀動(dòng)脈近段狹窄病變處，而該處斑塊負(fù)荷較重，高流速推注對(duì)比劑后可見(jiàn)顯著夾層出現(xiàn)。指引導(dǎo)管頭端嵌插斑塊根部也可能導(dǎo)致夾層發(fā)生，尤其在使用強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管時(shí)。研究顯示，約44%繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層由Amplatz等強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管引起［7］。因此，本例繼發(fā)性右冠脈近段夾層患者宜選用JR4等弱指引導(dǎo)管，并避免深插動(dòng)作，防止機(jī)械性因素導(dǎo)致夾層快速蔓延。

造影時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈近段夾層的潛在風(fēng)險(xiǎn)高于PCI過(guò)程中的各類(lèi)夾層［8］，原因在于PCI時(shí)指引導(dǎo)絲位于血管真腔，不存在無(wú)法找回真腔的風(fēng)險(xiǎn);而造影時(shí)由于沒(méi)有指引導(dǎo)絲存在，一旦發(fā)生夾層，可能因假腔存在而延誤開(kāi)通血管的時(shí)機(jī)［9］。研究發(fā)現(xiàn)，早期識(shí)別RCA近段夾層是至關(guān)重要的，迅速診斷并及時(shí)處理對(duì)防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)大具有至關(guān)重要的意義，盡量在患者血流動(dòng)力學(xué)未發(fā)生明顯變化時(shí)給予治療，可以最大限度地限制夾層蔓延［10］。

發(fā)生繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的預(yù)測(cè)因素:①斑塊形態(tài)。不穩(wěn)定斑塊的纖維帽容易破裂，且受到斑塊肩部的應(yīng)力影響，因此出現(xiàn)繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)較高［8］。②冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特征。鈣化、扭曲及成角病變可能因球囊擴(kuò)張或器械通過(guò)而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷并出現(xiàn)夾層［11］。③器械因素。如導(dǎo)管過(guò)度深插或同軸性不佳［12］，以及過(guò)硬的導(dǎo)絲及高壓力擴(kuò)張支架球囊等。④操作手法。不細(xì)致的操作可以使扭控力和前送力通過(guò)介入器械傳導(dǎo)至血管內(nèi)膜，從而導(dǎo)致夾層［13，14］。此外，如本例所示，快速推注對(duì)比劑也可以誘發(fā)夾層的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈造影時(shí)推注對(duì)比劑導(dǎo)致繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層是PCI較少見(jiàn)的并發(fā)癥，但是應(yīng)該引起廣大介入醫(yī)師的高度重視，在造影過(guò)程中應(yīng)該提高警惕、謹(jǐn)慎操作，使每個(gè)步驟更加細(xì)致，盡可能避免此類(lèi)事件發(fā)生。

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