朱修宇　董洋　彭清

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院眼科， 上?！?00092)

·論著·

病程超過3 d的視網膜動脈阻塞的治療效果觀察

朱修宇△董洋△彭清

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院眼科， 上海200092)

摘要目的：觀察病程超過3 d的視網膜動脈阻塞(retinal artery occlusion, RAO)患者的治療效果。方法： 回顧分析2013年1月至2014年12月確診RAO超過3 d的8例患者(8只眼)的臨床資料。8例患者經眼底光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)檢查確診后，立即進行擴容、擴血管、保護視神經等常規(guī)治療，并局部和全身應用復方樟柳堿、丹參注射液等。隨訪1~12周，期間復查患者最佳矯正視力及OCT和FFA結果，并且對比分析患者治療前后視力、視網膜水腫及眼底缺血情況。結果：8例患者治療后視力均較治療前好轉，平均視力由0.18±0.15提高到0.65±0.34，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。OCT顯示，治療后視網膜分支動脈阻塞區(qū)域視網膜水腫消失，視網膜厚度恢復正常；視網膜中央動脈阻塞經治療后，后極部神經上皮層變薄萎縮。FFA顯示，動脈阻塞區(qū)域視網膜血供全部或部分恢復正常。結論：病程超過3 d的RAO經積極有效的治療后，仍有可能取得良好的療效。

關鍵詞視網膜動脈阻塞；治療效果；最佳矯正視力

Clinical Observation of Patients with More than 3 Days Duration of Retinal Artery OcclusionZHUXiuyu△DONGYang△PENGQingDepartmentofOphthalmology,XinHuaHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

AbstractObjective：To observe the clinical effects of treatments on patients with more than 3 days duration of retinal artery occlusion (RAO). Methods:A total of 8 patients (8 eyes) with more than 3 days duration of RAO were retrospectively analyzed from January 2013 to December 2014. All patients were diagnosed by medical examinations including optical coherence tomography (OCT) and fundus fluorescein angiography (FFA) , and after that they immediately received a series of routine treatments including vasodilator therapy, volume expansion therapy and optic nerve protection medicine, as well as Chinese traditional treatment such as compound anisodine andDansheninjection. All patients were followed up their best corrected visual acuity (BCVA), OCT, and FFA from 1 to 12 weeks, and compared the variations of their BCVA and retinal edema with their original situation. Results: After receiving treatments, the average BCVA of all patients was increased from 0.18±0.15 to 0.65±0.34 with a significant difference (P<0.01). OCT imaging showed that the edema in retinal artery occlusion area had vanished with partly neuroepithelium layer atrophied, and FFA imaging also showed that blood supply had partly or totally returned to normal level.Conclusions: Patients with more than 3 days duration RAO could also acquire a great clinical result after receiving active and efficient treatments.

Key WordsRetinal artery occlusion;Clinical effects；Best corrected visual acuity

△朱修宇和董洋對本文有同等貢獻，為共同第一作者。

急性視網膜缺血綜合征包括視網膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)、視網膜分支動脈阻塞(branch retinal artery occlusion，BRAO)和一過性黑矇[1]。視網膜動脈阻塞(retinal artery occlusion, RAO)是一種眼科急癥。視網膜內層的血液供應完全來自于視網膜中央動脈，因此，一旦視網膜中央動脈的血流中斷，整個視網膜就會喪失血液供應[2]。15%～30%的人有視網膜睫狀動脈，可供應后極部的部分視網膜血運。靈長類動物的實驗研究[3]發(fā)現，視網膜中央動脈阻塞的時間若超過97 min，視網膜感覺層會發(fā)生不可逆損傷。各類RAO患者均有不同程度的視力下降，眼底表現為相應阻塞區(qū)域視網膜蒼白水腫。BRAO較CRAO少見，多由來源于心血管系統(tǒng)的栓子阻塞所致。BRAO在視網膜水腫消退以后，盡管與阻塞區(qū)對應的視野出現部分缺損，但80%以上的患者可保留良好的中心視力;CRAO患者治療后，仍有部分患者中心視力降低較明顯。對于RAO，應盡早盡快予以搶救治療，治療措施包括降低眼壓、吸氧、擴血管、抗凝以及纖維蛋白溶解藥物動脈內注射、激光擊栓術等。此外，由于導致RAO的病因主要是動脈粥樣硬化、動脈痙攣、栓子栓塞及炎性反應等，所以還需要查找全身病因以進行對因治療。目前，對于RAO超過3 d的患者，積極的搶救是否有效以及采取何種治療方法仍有爭議。本研究回顧分析了RAO病程超過3 d的8例患者治療前后的視力及眼底影像學變化。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月—2014年12月于我院診斷為RAO的患者62例，其中發(fā)病時間至首診時間超過3 d的患者有8例(8只眼)，包括CRAO 3例、BRAO 5例，所有患者在眼底行光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查后確診。8例患者中，男性5例，女性3例；平均年齡(46±21)歲；平均病程(5.63±3.07) d；治療前平均視力0.18±0.15。8例患者的臨床特征見表1。

表1　8例患者的臨床特征

1.2治療方法8例患者在確診后均立即靜脈滴注前列地爾注射液，同時聯(lián)合以下治療：有效按摩眼球以降低眼壓；應用擴血管藥如硝酸甘油、丹參、煙酸、乙酰唑胺片；應用擴容藥如低分子右旋糖酐注射液；應用神經保護藥如銀杏達莫、甲鈷銨注射液以及甲鈷銨片、維生素B12片。未進行前房穿刺、球后注射及高壓氧艙治療。所有患者均聯(lián)合應用復方樟柳堿注射液于顳淺動脈旁注射，連續(xù)應用10~15 d，每日1次，每次2 mL。

1.3隨訪8例患者治療后1、2、4、8、12周進行復查，復查內容包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、彩色眼底照像和OCT，通過OCT觀察視網膜水腫的恢復情況；治療后4周或8周行FFA檢查，觀察阻塞血管的再灌注情況，即阻塞區(qū)域血供恢復情況。

2結果

8例患者治療后的視力均較治療前好轉，平均視力由0.18±0.15提高到0.65±0.34，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其中5例BRAO患者視力提升至發(fā)病前的水平，即0.8~1.0。5例BRAO患者治療后，OCT示，眼底動脈阻塞部位視網膜水腫消失，厚度恢復正常；眼底檢查和眼底彩色攝影示，動脈阻塞部位視網膜蒼白色水腫區(qū)顏色恢復為正常的橘紅色；FFA示，視網膜動脈充盈時間恢復正常，血管末梢端無熒光滲漏。3例CRAO患者治療后，OCT示，動脈阻塞部位視網膜水腫改善，厚度變??；眼底檢查示，視網膜彌漫性乳白色渾濁水腫區(qū)顏色基本恢復；FFA示，阻塞部位視網膜血供部分恢復。

病例 1，男性，26歲，主訴“8 d前頭部右上方受拳擊傷”，當時自覺頭暈、頭悶、頭痛。1周后，頭暈癥狀好轉，發(fā)現右眼視物極度模糊，于我科確診為CRAO。查視力：右眼 0.02，左眼 1.0；眼壓：右眼 13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 左眼 16 mmHg。既往有毒品注射史，眼前節(jié)(-)。眼底檢查見圖1。

病例2，男性，80歲，主訴“心臟手術后左眼視力下降3 d”，于我科確診為CRAO。由于患者年齡較大且有心臟病史，故未行FFA檢查，也未用大劑量溶栓、擴血管藥物，僅顳淺動脈旁注射復方樟柳堿，連續(xù)14 d，全身靜脈輸注復方丹參、銀杏達莫、彌可保注射液等?；颊咭暳υ谥委熀?個月部分恢復，也未見藥物可能引起的其他全身系統(tǒng)不良事件。眼底檢查見圖2。

病例 3，女性，32歲，主訴“左眼視物模糊伴下方黑影4 d”，診斷為視網膜動脈顳上分支阻塞。既往長期服用避孕藥，無眼部外傷史。查左眼：視力 0.2，眼前節(jié)(-)。眼底檢查見圖3。

病例 4，男性，26歲，主訴“左眼視物模糊伴下方黑影遮擋6 d”，診斷為視網膜顳上分支動脈阻塞。既往無全身疾病史，無眼部外傷史，無高血壓及糖尿病病史。查視力：右眼 1.0，左眼 0.15；眼壓: 右眼 11 mmHg，左眼12 mmHg。眼底檢查結果見圖4。

A~C為治療前。 A：OCT示視網膜神經上皮層水腫增厚；B：眼底彩照示右眼視網膜后極部彌漫性蒼白水腫，僅睫狀動脈殘留血供，黃斑呈櫻桃紅斑；C：FFA 示注射熒光素鈉24 s時視網膜動脈才開始充盈。D~F為治療2個月后。 D：OCT示視網膜水腫消失，神經上皮層萎縮，變??；E.治療后眼底彩照示視網膜水腫基本消失，黃斑區(qū)散在點狀硬性滲出殘留；F：治療后眼底自發(fā)熒光顯示黃斑區(qū)中心可見2.5 DD大小范圍的熒光減低區(qū)域

圖1病例1治療前后眼底影像學特征

A~B為治療前。 A：OCT顯示視網膜神經上皮層明顯細胞內水腫，厚度增加；B：眼底彩照示視網膜彌漫性蒼白水腫，黃斑呈櫻桃紅斑。C~D為治療1個月后。C：治療1個月后，OCT示視網膜水腫明顯好轉，神經上皮層萎縮變??；D：眼底彩照示視網膜色晦暗，后極部色輕度蒼白，伴少許片狀出血

圖2病例2治療前后眼底影像學特征

A~C為治療前。 A：OCT示視網膜細胞內水腫增厚；B：眼底彩照示視網膜顳上分支動脈阻塞區(qū)域呈葉狀蒼白色；C：FFA示注射熒光素鈉13 s時阻塞分支動脈仍無血液供應，呈暗區(qū)。D~F為 治療2個月后。 D：OCT示視網膜水腫消失，神經上皮層輕度萎縮；E：眼底彩照示阻塞區(qū)域的視網膜顏色基本恢復正常；F： FFA示注射熒光素鈉14 s時，眼底所有的動脈血管均充盈熒光

圖3病例3治療前后眼底影像學特征

A~C為治療前。 A：OCT示視網膜神經上皮層細胞內水腫、增厚；B：眼底彩照示顳上分支動脈阻塞，相應阻塞區(qū)蒼白水腫；C：FFA示注射熒光素鈉23 s時阻塞動脈竹節(jié)樣顯影并伴血管末梢熒光滲漏。 D~F為治療3個月后。D：OCT示阻塞區(qū)域的視網膜水腫消失，神經上皮層萎縮變薄；E：眼底彩照示視網膜供血基本恢復正常；F：FFA示阻塞動脈熒光充盈時間基本正常

圖4病例4治療前后眼底影像學特征

3討論

視網膜動脈為終末動脈，由頸總動脈供血，從頸總動脈到視網膜內微動脈之間任何部位的阻塞都會引起相應供血區(qū)域的視網膜缺血，導致嚴重視力下降。急性RAO應在出現視力損害后24 h內就診，原則上應盡快疏通血管，增加視網膜血流量，改善視網膜缺血缺氧，盡可能地保護和提高視功能；常規(guī)的治療手段包括降低眼壓、吸氧、擴血管等，并查找全身病因進行對因治療，可以達到一定的治療效果，但與對照組比較差異沒有統(tǒng)計學意義[4]。最近有兩項隨機對照試驗顯示，使用組織型纖溶酶原激活劑治療急性CRAO患者可取得一定的療效[5-6]。

動物實驗[3]表明，RAO超過24 min后，幾乎全部視神經萎縮，視網膜神經纖維層水腫，并導致不可逆的視網膜損害。但是，對于因各種原因未能于RAO發(fā)病后及時就診的患者，栓子可能并未完全堵塞血管，視神經及視網膜神經纖維層可能尚未完全損害，故即使病程超過3 d，也應該積極進行治療，以使患者的視力及視功能能得到最大程度的改善。

本研究對8例RAO患者采取以前列地爾注射液為主的常規(guī)治療聯(lián)合復方樟柳堿注射液局部注射的治療方案。前列地爾注射液應用脂質微球作為前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)的載體，不僅避免了PGE1在體內代謝快、引起血管疼痛等不良反應，還可以有效發(fā)揮PGE1改善血液動力學和流變學、降低血脂和血黏度的作用，從而改善微循環(huán)。復方樟柳堿是氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因的復方制劑，局部注射可調節(jié)眼部自主神經活性和眼血管活性物質水平，從而解除脈絡膜血管痙攣，穩(wěn)定血管內皮細胞，抑制損傷后血管內皮素的過度表達[7]。復方樟柳堿注射液主要用于缺血性視神經、視網膜、脈絡膜病變，將其注射于顳淺動脈旁的面神經末梢所在部位，可以調節(jié)脈絡膜血管的緊張度及舒縮功能，增加血流量，從而改善眼部血流供應并恢復視功能。復方丹參注射液可以改善視神經軸漿流，增強視網膜血管和視神經的耐氧能力，還可以改善血液黏滯度，起到改善微循環(huán)的作用。

RAO患者的視力預后與動脈阻塞的類型、合并全身疾病與否及發(fā)病年齡等因素密切相關。有報道認為，BRAO患者視力的恢復優(yōu)于CRAO患者，并發(fā)高血壓、糖尿病等全身疾病會影響患者視力的恢復，而年齡>50歲的患者視力預后明顯差于年齡≤50歲的患者[8]。本研究中8例病程超過3 d的RAO患者經治療后，視力均得到有效改善。推測可能的原因有：患者較年輕，平均年齡(46±21)歲，血管條件較好；病例數較少，且CRAO患者僅3例(37.5%)，而BRAO患者占多數(5例，62.5%)；既往全身疾病少，僅3例既往有全身疾病史；除常規(guī)療法外，聯(lián)合應用復方樟柳堿、丹參治療。

綜上所述，目前對于RAO的最佳治療方式和治療時間窗仍無定論，一般認為，病程較長的RAO患者視力預后較差，積極搶救的意義不大。本研究中的8例病程超過3 d的患者經積極治療后均預后良好，雖然該結論因病例數較少而有一定的局限性，但也提示，對于RAO患者，不論阻塞時間有多長，都應該盡最大努力進行搶救，積極制定合理的個性化治療方案，以提高視力、改善視功能。中西醫(yī)結合治療可明顯改善病程較長的RAO患者的視力，改善視功能，有一定的臨床意義。

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通訊作者彭清， E-mail: drqingpeng@126.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目(編號：81470029)

中圖分類號R 774.1

文獻標識碼A