陳文　吳曉陽　張璐　鄧俊

( 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院胸外科， 江蘇昆山　215300)

·論著·

胸腔鏡肺葉切除術治療肺疾患的療效分析

陳文吳曉陽張璐鄧俊

( 江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院胸外科， 江蘇昆山215300)

摘要目的：探討全胸腔鏡肺葉切除手術的安全性和可行性。方法： 選擇47例行肺葉切除手術的患者，其中行胸腔鏡(VATS)肺葉切除術26例(胸腔鏡組)，行開胸(OT)肺葉切除術21例(開胸組)。比較兩組手術時間、術中出血量、術后胸管留置天數(shù)、術后住院時間、術后并發(fā)癥等指標的差別。結果：兩組均無手術死亡，胸腔鏡組手術時間、術中出血量、術后胸管留置天數(shù)、術后胸痛評分、術后住院時間、術后并發(fā)癥方面均優(yōu)于開胸組(P<0.05)。結論：全胸腔鏡肺葉切除手術方式具有微創(chuàng)、恢復快和疼痛輕等優(yōu)點，其手術安全性與開胸手術相當，是肺葉切除術的理想手術方式。

關鍵詞肺葉切除術；胸腔鏡；開胸

Efficacy Analysis of Thoracoscopic Lobectomy for the Treatment of Pulmonary DiseaseCHENWenWUXiaoyangZHANGLuDENGJunDepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofKunshaninJiangsuProvince,Kunshan215300,China

AbstractObjective：To explore the safety and feasibility of the full thoracoscopic lobectomy. Methods:Forty-seven patients undergoing pulmonary lobectomy were chosen. Among them, 26 cases were given video-assisted thoracoscopic surgery (VATS group) and 21 cases were given open-thoracotomy (OT group). The operative time, blood loss during surgery, thoracic duct remaining time, duration of hospital stay and post-operative complications were compared between the two groups. Results: There was no intraoperative death in both groups. The operative time, blood loss during surgery, thoracic duct remaining time, duration of hospital stay and post-operative complications in the VATS group were superior to those in the OT group (P<0.05). Conclusions: Full thoracoscopic lobectomy has advantages such as minimal invasion, quick recovery, and less pain. And its safety is not inferior to that of OT. Thus it is an ideal operation method for lobectomy.

Key WordsLobectomy；Thoracoscopy；Open-thoracotomy

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)自1992年在我國應用以來，經過20余年的發(fā)展，臨床應用范圍不斷擴展，技術逐漸成熟，越來越受到患者和胸外科醫(yī)師的歡迎[1-2]。近年來我院也開展了胸腔鏡肺葉切除術，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年2月—2014年12月在江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院胸外科行肺葉切除術的患者47例。其中26例行VATS，包括男性16例，女性10例；年齡30～80歲；肺癌18例，肺結核2例，支氣管擴張癥2例，炎性假瘤1例，肺囊腫1例，肺錯構瘤1例，肺隔離癥1例；右上肺葉切除術7例，右下肺葉切除術10例，右中肺肺葉1例，左上肺葉3例，左下肺葉5例。其余21例行開胸肺葉切除術(OT組)，包括男性14例，女性7例，年齡32～72 歲；肺癌18例，肺結核1例，支氣管擴張癥1例，肺囊腫1例；右上肺葉切除術3例，右下肺葉切除術7例，右中肺肺葉切除術1例，左上肺葉切除術4例，左下肺葉切除術6例。所有患者術前行肺功能、胸部增強CT檢查，確診或懷疑為非小細胞肺癌者行上腹部增強CT、頭顱MRI和骨掃描。

1.2手術方式及圍手術期處理兩組均采用靜脈復合麻醉雙腔氣管內插管，單肺通氣。患者健側臥位，折刀姿勢，腋下墊軟枕。VATS組采用三孔法：于腋中線第7、8 肋間處作長約1.5 cm的觀察鏡孔，結合病變位置于腋前線第4、5 肋間處做長3～5 cm 的主操作孔，于聽診三角做長約2 cm的副操作孔。全面探查胸腔，手術操作以安全、便利為原則，無固定手術模式。肺葉間裂發(fā)育較好時，一般按肺動脈、肺靜脈、支氣管順序進行解剖處理；肺裂發(fā)育不完全、肺動脈不易顯露時，細心分離出肺動脈，沿其邊緣建立向前或前后的葉間隧道，用直線切割縫合器切開，形成人工肺裂，即“隧道法”，也可以按照肺靜脈、支氣管、肺動脈單向式進行操作。術者主要經兩操作孔手術，助手經主操作孔配合牽拉暴露。一般用直線切割縫合器處理肺血管、支氣管及肺裂，較細小的肺動脈分支用hem-o-lok鉗閉后切斷。肺靜脈處理后一般能很好地顯露及游離支氣管，鉗夾支氣管(膨肺證實余肺復張良好)后，用直線切割縫合器切斷。病肺放入手套內經主操作孔取出。術前明確或術中冷凍切片證實為惡性腫瘤者清掃縱隔淋巴結，左側清掃5~11組淋巴結，右側清掃2、4或7~11組淋巴結。經觀察孔置胸引管1根。OT組根據(jù)病灶位置選擇第5、6 肋間后外側20 cm作切口，斷肋骨，撐開胸廓進胸，用電刀、超聲刀等器械行肺葉切除術，惡性腫瘤行縱隔淋巴結清掃術，于腋中線第7、8肋間放置引流管。術后常規(guī)預防性應用抗生素，行霧化、胸腔閉式引流及對癥處理，觀察胸腔引流情況，術后第1天床邊復查胸X線片，確定無明顯漏氣及24 h引流量小于100 mL、胸X線片提示肺復張滿意時拔除胸管。根據(jù)術后病理分期對需要化療的惡性腫瘤患者定期輔助化療。

2結果

比較兩組患者的平均手術時間、術中出血量、術后胸管留置天數(shù)、住院時間及術后疼痛評分(采用視覺模擬評分)，結果見表1。

表1　兩組患者觀察指標的對比　(±s)

3討論

Lewis等在20世紀90年代最早報道VATS肺葉切除術[3]。此后，隨著胸腔內操作技術的提高和手術器械的不斷改進，VATS肺葉切除術日趨完善，研究[4]顯示該術式比傳統(tǒng)開胸手術有優(yōu)勢 。早期部分胸外科醫(yī)師因擔心VATS肺葉切除術不夠安全以及可能不符合腫瘤外科手術原則而不接受該術式。近年來大量的回顧分析及meta分析顯示，VATS肺葉切除術有較好的安全性和可行性[5-6]。在一些VATS肺葉切除術開展較早以及手術例數(shù)較多的中心，關注點轉向如何做到更微創(chuàng)(如單操作孔、單孔、劍突下單孔胸腔鏡等)以及如何開展更高難度的手術(如VATS袖式肺葉切除、肺段切除術等)。但是，并不是所有肺葉切除術都適合行VATS。目前認為，臨床Ⅰ期的周圍型非小細胞肺癌、大多數(shù)良性腫瘤、支氣管擴張癥和肺隔離癥是VATS最佳手術適應證[7]，對這些疾病VATS的安全性與療效與傳統(tǒng)開胸手術無明顯差異，而VATS術后恢復時間、手術時間、術后并發(fā)癥、術后疼痛等方面優(yōu)于開胸手術。2006年版美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)肺癌診療指南中，胸腔鏡肺葉切除術已被正式列入非小細胞肺癌根治手術方式。本組26例VATS的手術療效滿意，相關數(shù)據(jù)均優(yōu)于開胸手術。

目前，VATS肺葉切除術多采用三切口，也可用單切口、兩切口、四切口。三切口VATS肺葉切除術中，腔鏡孔切口位于腋中線或腋后線第7、8肋間；主操作孔位于腋前線，長3～5 cm，上葉切除時在第4肋間，中下葉切除在第5肋間；副操作孔位于聽診三角，長約2 cm。術中可以將腔鏡和器械互換位置，以獲得更好的視野，降低手術難度。以往胸膜粘連是胸腔鏡手術的難題，但是，隨著腔鏡器械的改進和手術技術的提高，再加上腔鏡的放大作用，目前胸腔鏡下分離粘連較開放手術變得更為方便和安全[8]。本組胸膜腔廣泛粘連4例，均順利分離。我們的體會是，如胸膜腔廣泛粘連，用手指在主操作孔和觀察孔周圍分離出盡可能大的間隙，即可以送入胸腔鏡，在腔鏡監(jiān)視下用電凝鉤或超聲刀耐心逐步分離粘連，且利用腔鏡的30°角可以探查到胸腔的每一個角落，尤其對于胸頂、膈角等角落的顯示比開放手術更有優(yōu)勢，大部分粘連在腔鏡下可以安全、順利游離。

肺葉切除手術能否順利進行，關鍵在于肺葉的三結構即肺動脈、肺靜脈、支氣管的解剖與處理。肺動靜脈處理的先后順序不影響腫瘤的復發(fā)、轉移和生存，可根據(jù)術中需要合理選擇[9]。肺動脈走行于肺裂中，如果肺裂發(fā)育較好，肺動脈容易辨認，則按照肺動脈、肺靜脈、支氣管的順序處理；如果肺裂發(fā)育差或葉間肺動脈無法游離，按前法處理則很困難且風險大，此時可以采用單向式方式操作。該術式是根據(jù)肺的解剖學特點，按照由淺入深的順序單一方向依次推進，處理順序為：肺靜脈、支氣管、肺動脈[10]。本組中2例肺裂發(fā)育不全且胸腔粘連者選用單向式操作，手術順利完成。肺門結構可以用超聲刀、剪刀、電凝鉤等器械進行解剖分離。多數(shù)術者采用切割縫合器處理肺血管和支氣管，也可以用套線結扎或hem-o-lok處理肺血管。但是，無論用何種方式處理，處理前必須保證所處理的血管和支氣管須充分游離，以便有足夠的空間過線、放置hem-o-lok或切割縫合器。此外，可以根據(jù)發(fā)育情況，用電凝或超聲刀、切割縫合器分離，形成人工肺裂。

開展微創(chuàng)手術的前提條件是保證患者安全和達到預期療效，不能單純?yōu)榱俗非笪?chuàng)而使手術風險增加或治療效果降低。在遇到肺門結構粘連、淋巴結鈣化或與支氣管、肺血管粘連緊密、出血以及腫瘤原因致解剖分離難以繼續(xù)時，應當立即中轉開胸，尤其對于缺乏腔鏡手術經驗的術者[11]。中轉開胸時，可以根據(jù)情況選擇胸腔鏡輔助小切口進行，而不需要行標準的開胸切口。出血是術中經常遇到的問題，出血時可以先用紗布、壓迫鄰近組織出血處，吸盡積血，看清出血點，鉗夾、電凝或用hem-o-lok止血，對于出血速度快、量大者，應立即壓迫出血處并及時開胸[12]。本組1例行右上肺葉切除術的患者，分離肺動脈前干時突然出血，腔鏡下無法看清出血點，壓迫后仍然出血，中轉開胸完成手術。

綜上所述，VATS肺葉切除術的安全性和療效與開胸手術相當，但其有微創(chuàng)、患者恢復快等優(yōu)勢。

參考文獻

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中圖分類號R 655.3

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