腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究

汪意清, 龔濤

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 普通外科, 江蘇 太倉, 215400)

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; 膽道鏡; 膽總管結(jié)石; 開腹手術(shù)

膽總管結(jié)石根據(jù)其來源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽總管結(jié)石，是肝膽外科常見疾病，其臨床表現(xiàn)和病情輕重取決于結(jié)石阻塞程度及是否發(fā)生膽道感染[1]。膽總管結(jié)石的治療方法主要包括三種: ① 傳統(tǒng)開腹手術(shù)。目前應(yīng)用最多的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、切口愈合慢、住院時間長; ② 十二指腸鏡切開膽總管取石。此法可能出現(xiàn)膽道逆行性感染，部分患者可出現(xiàn)胰腺炎或出血，中青年人應(yīng)慎用; ③ 腹腔鏡結(jié)合膽道鏡切開膽總管取石。此法可同時治療膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石，并可同時治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、闌尾炎等疾病，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疤痕小。但此法有嚴(yán)格的適應(yīng)證，并不適用于所有膽總管結(jié)石患者，且操作復(fù)雜，對設(shè)備及醫(yī)師技術(shù)要求較高[2-3]。本文通過對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的圍術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留情況，評價腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的效果，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年10月-2015年3月膽總管結(jié)石患者53例為研究對象。其中男29例，女24例；年齡41～72歲，中位年齡53歲；病程2個月～9年，中位病程4.5年；膽總管結(jié)石數(shù)1～8枚，直徑0.5～2.7 cm；單純膽總管結(jié)石11例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石42例；合并有慢性阻塞性肺疾病6例，冠心病4例，高血壓9例，糖尿病4例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床病理及實(shí)驗(yàn)室檢查確診; ② 肝功能Child-Pugh分級B級以上; ③ 心肺等重要臟器能夠耐受氣腹和開腹; ④ 患者及(或)家屬簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石或伴有肝內(nèi)外膽管狹窄; ② Mirizzi綜合征; ③ 急性重癥膽管炎; ④ 腫瘤患者; ⑤ 有多次上腹部或膽道手術(shù)史。根據(jù)患者病情及意愿分為觀察組(n=25)和對照組(n=28)，2組患者在年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1觀察組：行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下切開膽總管取石，在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下采用四孔法操作，具體如下：取頭高腳低、左側(cè)傾斜位，創(chuàng)建人工氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg。選擇劍突下3 cm右側(cè)1～2 cm處穿刺，其他三孔同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。行膽囊三角區(qū)解剖，分離膽囊管和膽囊動脈，分別夾閉近心端后斷離，切除膽囊。在膽囊管與肝總管的交匯處無血管區(qū)對膽總管前壁行縱向切開1～1.5 cm，吸盡膽汁，膽道鏡通過劍突下穿刺孔置入，取出結(jié)石。沖洗膽總管，確定無結(jié)石殘留后留置T管引流。術(shù)后6～8周行T管造影，如膽總管下端未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余，拔除引流管。

1.2.2對照組：行傳統(tǒng)開腹手術(shù)取石。采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)開腹，切除膽囊，切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，取石鉗取石，確認(rèn)無結(jié)石殘余后留置T管引流，關(guān)腹。術(shù)后4周行T管造影，如膽總管下端未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余，拔除引流管。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間等圍術(shù)期情況；以及2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石殘留情況。

2結(jié)果

2.1　2組圍術(shù)期情況比較

2組均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無病例死亡，觀察組未出現(xiàn)因手術(shù)不成功轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 2組創(chuàng)腔引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組圍術(shù)期情況比較

2.2　2組結(jié)石殘留情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后4周T管造影發(fā)現(xiàn)觀察組2例(8.00%)、對照組3例(10.71%)有結(jié)石殘留，均經(jīng)膽道鏡從T管取凈，2組結(jié)石殘留率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.1139，P=0.7358)。

觀察組出現(xiàn)膽瘺1例，經(jīng)腹腔引流及抗感染治療后自愈，術(shù)后疼痛6例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%(6/25)，對照組出現(xiàn)切口感染1例，經(jīng)抗感染治療后自愈，切口疼痛21例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為75.00%(21/28)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.7460，P=0.0002)。

3討論

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，10%～18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[4]。隨著腹腔鏡的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為膽總管結(jié)石的主要治療手段之一。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且結(jié)石清除率高達(dá)95%以上[5-6]。但應(yīng)用腹腔鏡及膽道鏡探查時具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，諸如先天性膽道畸形、膽總管直徑<10 mm、膽道腫瘤或膽總管結(jié)石復(fù)雜等情況不宜行微創(chuàng)手術(shù)[7]。

開腹手術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下取石成功的關(guān)鍵之一在于避免膽汁外滲。為預(yù)防術(shù)后膽瘺及膽道狹窄等并發(fā)癥，應(yīng)在術(shù)后膽總管常規(guī)放置T管引流[8]。但T管引流會給患者的生活帶來諸多不便，國內(nèi)外對膽總管切開后是否放置T管仍有爭議[9]。不少研究[10-12]認(rèn)為，若確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽管無狹窄，膽總管無炎癥且下端通暢者，無需放置引流管。但有研究表明[13], 不放置T管引流，術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率顯著升高。筆者認(rèn)為膽總管Ⅰ期縫合需滿足一定的條件，否則應(yīng)常規(guī)放置T管，本研究中53例患者均留置T管引流。置入T管后，對膽總管切開處進(jìn)行間斷縫合，縫合邊距應(yīng)控制在3 mm以內(nèi)，避免邊距過寬造成膽總管狹窄，縫合后進(jìn)行T管注水觀察是否有滲漏。常規(guī)開腹手術(shù)后，T管一般留置4周即可拔除，必要時可延長至半年，而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開探查因創(chuàng)傷小，大網(wǎng)膜對T管及膽管局部的包裹能力下降，T管竇道形成緩慢，使得拔管時間延長，一般為術(shù)后8周左右[14]。

本研究以竇道厚度為4～5 mm作為T管拔除指標(biāo)，觀察組為術(shù)后6～8周拔除T管，對照組為術(shù)后4周，只有觀察組1例患者出現(xiàn)拔管后膽瘺，經(jīng)腹腔引流及抗感染治療后自愈。此外，膽總管壁血管分布豐富，切開膽總管時易發(fā)生出血，故應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定切開位置，且切開膽總管之前，可采用電凝鉤縱行電凝膽管前壁血管并游離腹膜，膽管壁創(chuàng)面出血，可電凝止血。在進(jìn)行膽道內(nèi)探查時應(yīng)注意力度，避免損傷膽管內(nèi)黏膜發(fā)生出血。結(jié)石嵌頓者不能強(qiáng)行取出，以防損傷膽道黏膜出血[15]。

本研究所有患者均順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥均少于對照組，體現(xiàn)了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的優(yōu)越性。研究結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是傳統(tǒng)開腹膽總管探查的補(bǔ)充治療手段，具有安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃強(qiáng), 劉臣海. 膽總管結(jié)石的微創(chuàng)化治療[J]. 肝膽外科雜志, 2013, 21(2): 86.

[2]章志軍, 龍奎, 劉訓(xùn)強(qiáng), 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)后一期縫合治療膽總管結(jié)石53例臨床體會[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2013, 34(9): 85.

[3]李勇, 周林, 譚群亞, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合53例臨床療效分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(4): 437.

[4]Dasari B V, Tan C J, Gurusamy K S, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 9(9): 288.

[5]Hua J, Lin S, Qian D, et al. Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy[J]. Dig Surg, 2015, 32(1): 1.

[6]Chan D S, Jain P A, Khalifa A, et al. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Br J Surg, 2014, 101(11): 1448.

[7]張嵐. 腹腔鏡下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效影響因素分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2014, 19(5): 332.

[8]王聰, 谷昊, 賀家勇, 等. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)與腹腔鏡下膽道探查“T”管引流治療繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石比較[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014, 37(10): 1318.

[9]Gurusamy K S, Koti R, Davidson B R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 6(6):418.

[10]Zhang W J, Xu G F, Huang Q, et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era[J]. BMC Surg, 2015, 15(1): 7.

[11]Yin Z, Xu K, Sun J, et al. Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming? A systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg, 2013, 257(1): 54.

[12]Yi H J, Hong G, Min S K, et al. Long-term outcome of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(3): 250.

[13]趙彥峰, 韓永軍. 膽總管一期縫合術(shù)與膽總管T型管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石對比研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 40(7): 845.

[14]李曉紅. 腹部超聲在腹腔鏡膽道探查術(shù)后T管拔除時間的應(yīng)用體會[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2014, 27(8): 448.

[15]魯葆春, 沈志宏, 任培土. 膽總管下端嵌頓結(jié)石的微創(chuàng)治療[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 21(1): 94.

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523003)

收稿日期:2015-04-16

中圖分類號:R 575.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-114-03

DOI:10.7619/jcmp.201515036