陳　建

(重慶市黔江中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 重慶, 409000)

連續(xù)性血液凈化對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的治療機(jī)制及效果

陳建

(重慶市黔江中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 重慶, 409000)

摘要:目的探討連續(xù)性血液凈化對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療機(jī)制及效果。方法25例ARDS患者作為對(duì)照組，采用一般常規(guī)治療；另選取25例ARDS患者作為觀察組，在一般治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)血液凈化治療。比較2組患者的臨床治療效果。結(jié)果觀察組患者治療后整體情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05); 2組APACHEII評(píng)分在治療后均有顯著降低，其中觀察組降低程度更為明顯(P<0.05); 治療后觀察組患者整體炎癥因子水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論臨床使用連續(xù)性血液凈化治療ARDS效果顯著，能夠有效改善患者呼吸狀況、血流狀況以及機(jī)體炎癥因子水平，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:連續(xù)血液凈化; 急性呼吸窘迫綜合征; 治療機(jī)制; 臨床療效

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)臨床特征主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥、呼吸衰竭以及肺動(dòng)脈高壓以及心源性肺水腫等，該疾病并不是獨(dú)立的疾病，可由多種因素引起。目前臨床學(xué)者[1]大多認(rèn)為細(xì)胞與體液因素被致病因子激活是發(fā)病的關(guān)鍵，但其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為機(jī)體過(guò)度、失控的炎癥反應(yīng)是其主要病理表現(xiàn)，幾乎所有的肺內(nèi)細(xì)胞都不同程度的參與了ARDS的發(fā)病[2]。本文主要觀察了連續(xù)性血液凈化治療ARDS的臨床療效，并對(duì)其治療機(jī)制進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

本次50例研究對(duì)象均選自2013年6月—2015年1月在本院接受治療的呼吸窘迫綜合征患者，其檢查結(jié)果滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，全部患者均伴有不同程度的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其中16例為重癥肺部感染、12例為膿毒血癥、8例為重癥胰腺炎、6例為中毒患者、4例為外傷患者，其余為腹腔感染患者。其中觀察組患者平均年齡(53.6±92.3)歲，男13例，女12例；對(duì)照組患者平均年齡(54.0±32.2)歲，男12例，女13例。2組一般基線資料無(wú)顯著差異。

患者入院后首先對(duì)其建立人工氣道，并使用呼吸機(jī)幫助患者呼吸，2組患者均接受常規(guī)治療，主要包括禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、平衡水及電解質(zhì)、酸堿代謝等，觀察組另對(duì)患者采用連續(xù)血液凈化治療。本次治療所用儀器主要為BM-25血液濾過(guò)機(jī)(美國(guó)百特公司生產(chǎn))、AV600S聚砜膜濾器，其中最大濾過(guò)相對(duì)分子量為35 000, 且表面積為1.6 m2。使用低分子肝素進(jìn)行抗凝，首用劑量約為3 000 U, 一般劑量維持在300 U/h即可，并保持血流量為300 mL/min、置換量為4 000 mL/h, 其中置換液的補(bǔ)充方式主要是前置換方式。

于治療前后對(duì)患者急性生理及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEII)；采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者IL-8、IL-6、TNF-α水平，同時(shí)測(cè)定患者血清CRP水平；比較治療后2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

2結(jié)果

觀察組患者在治療后整體情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，其血流動(dòng)力學(xué)[平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)、心臟指數(shù)(CI)]改善情況顯著，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。2組APACHEII評(píng)分在治療后均有顯著降低，其中觀察組降低程度更為明顯(P<0.05)。見表2。治療后觀察組患者整體炎癥因子水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1　治療后2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2　治療前后2組APACHEII評(píng)分比較

與同組治療前比較，*P<0.05;

與同期對(duì)照組比較，#P<0.05。

3討論

急性呼吸衰竭最常見的類型是急性呼吸窘迫綜合征，其是多臟器功能障礙在肺部的集中表現(xiàn)，可由多種因素作用引起，其中機(jī)體失控的炎癥反應(yīng)是其最根本原因[4]。ARDS造成的肺部損傷主要可分為兩大類，直接損傷與間接損傷，休克、嚴(yán)重感染、燒傷及創(chuàng)傷等都可能引起發(fā)病，其中手術(shù)創(chuàng)傷與肺部感染是直接誘因。雖然致病因素多樣且復(fù)雜，但其共同機(jī)制都是由于肺泡上皮細(xì)胞以及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的急性損傷引起，其導(dǎo)致的肺水腫等可以誘發(fā)進(jìn)行性低氧血癥以及呼吸窘迫等癥狀[5]。目前臨床未完全明確肺損傷的機(jī)制，但已經(jīng)確認(rèn)主要是全身性炎癥反應(yīng)綜合征。機(jī)體失控的全身急性炎癥反應(yīng)主要涉及炎癥細(xì)胞的遷移與聚集兩個(gè)過(guò)程，幾乎所有的肺內(nèi)細(xì)胞都以不同程度參與ARDS的發(fā)病，其中最終的效應(yīng)細(xì)胞即多形核白細(xì)胞，多形核白細(xì)胞的呼吸爆發(fā)與釋放是參與肺損傷的重要環(huán)節(jié)。此外，肺泡巨噬細(xì)胞亦是參與炎癥反應(yīng)耳朵重要效應(yīng)細(xì)胞；ARDS的常見病理改變即微栓塞與血小板聚集[6]。炎癥介質(zhì)的釋放與其激活是密不可分的。有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，心房鈉尿肽能夠有效對(duì)肺泡上皮細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)促進(jìn)其分泌表面活性物質(zhì)，從而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。由ARDS造成的損傷能夠改變肺泡毛細(xì)血管的損傷，并改變其通透性。

表3　治療后相關(guān)炎癥因子水平比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

對(duì)于ARDS的治療，主要是對(duì)其發(fā)病因素的控制以及對(duì)臨床癥狀的改善，常規(guī)包括充分引流感染灶、合理使用抗生素、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以及免疫治療，進(jìn)一步糾正電解質(zhì)、酸堿平衡以及水的紊亂，防止炎癥反應(yīng)引發(fā)的肺部損傷，更為重要的是對(duì)患者進(jìn)行呼吸支持[8-11]。連續(xù)血液凈化技術(shù)是近年來(lái)較為可靠的治療技術(shù)。有學(xué)者[12-14]提出，隨著血液中的中間介質(zhì)被清除，其水平會(huì)發(fā)生變化，此時(shí)介質(zhì)難以再對(duì)機(jī)體的組織器官造成損傷。目前臨床可用的血液凈化技術(shù)主要有8種，如何選擇最合適的凈化技術(shù)主要通過(guò)對(duì)被清除的靶物質(zhì)的分子量、溶解性、蛋白質(zhì)結(jié)合率、半衰期、分布容積等進(jìn)行分析，最終選擇最為合適的血液凈化技術(shù)[15]。

參考文獻(xiàn)

[1]王申. 連續(xù)性血液凈化治療急性重癥胰腺炎12例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(20): 3816.

[2]鄭永科. 連續(xù)性血液凈化在膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用[D]. 浙江大學(xué), 2012.

[3]王鵬, 高巖, 翟哲, 等. 持續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療ARDS的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2013, 13(25): 4888.

[4]傅水橋, 崔巍, 駱曉倩, 等. 血管外肺水指數(shù)在膿毒癥相關(guān)性ALI/ARDS患者液體管理中的意義[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 19(11): 1193.

[5]劉杜姣, 朱運(yùn)奎, 王舒, 等. 呼吸機(jī)支持治療急性呼吸窘迫綜合征20例臨床分析[J].臨床肺科雜志, 2010, 15(4): 456.

[6]馮志成. 血清及支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-1β、IL-6在急性呼吸窘迫綜合征中的變化及意義[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 38(18): 3804.

[7]季興, 王荔. 連續(xù)性血液凈化治療熱射病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué), 2014, 9(4): 461.

[8]林啟新. 奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎臨床研究[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011, 18(20): 2847.

[9]高金亭, 齊柯, 繆丁丁, 等. 羥乙基淀粉對(duì)急性胰腺炎患者組織灌注及血清腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、-8水平的影響[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011, 18(23): 3198.

[10]梁雪玲, 蔣崇慧, 陸品端, 等. 連續(xù)性血液凈化對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝的影響[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 30(6): 1316.

[11]丁紅英, 郝智慧. 重癥胰腺炎早期內(nèi)鏡治療的護(hù)理[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011, 18(22): 3151.

[12]磨紅, 趙志權(quán), 趙奇勝, 等. 連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流搶救重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志, 2010, 17(2): 113.

[13]沈吉君. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎患者免疫功能的影響[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥,2011, 18(17): 2369.

[14]孫健. 腹腔鏡下腹腔灌洗引流治療重癥胰腺炎的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011, 18(18): 2517.

Therapeutic mechanism and efficacy of continuous

blood purification for treatment of patients with

acute respiratory distress syndrome

CHEN Jian

(DepartmentofCriticalCareMedicine,QianjiangCentralHospital,Chongqing, 409000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the therapeutic mechanism and efficacy of continuous blood purification for treatment of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). MethodsTwenty five ARDS patients were selected as control group and treated with conventional therapy. Another 25 ARDS patients were selected as observation group and treated with continuous blood purification on the basis of conventional therapy. Clinical effect was compared between two groups. ResultsAfter treatment, the overall situation of patients in the observation group was significantly better than those in the control group (P<0.05). After treatment, the APACHEII scores of the two groups decreased significantly, and the APACHEII score in the observation group decreased more significantly (P<0.05). After treatment, the inflammatory factor level in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion Application of continuous blood purification can effectively treat acute respiratory distress syndrome in clinic, which can effectively improve the respiratory status of patients, blood flow and inflammatory cytokines, so it is worthy of clinical popularization.

KEYWORDS:continuous blood purification; acute respiratory distress syndrome; therapeutic mechanism; clinical effect

收稿日期:2015-02-16

中圖分類號(hào):R 541.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-094-03

DOI:10.7619/jcmp.201515028