王建康, 蔡　薇, 董佳敏, 童　敏

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215002)

腦鈉肽對圍產(chǎn)期心力衰竭患者預(yù)后的評估價值

王建康, 蔡薇, 董佳敏, 童敏

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215002)

摘要:目的評估腦鈉肽對圍產(chǎn)期心力衰竭患者的預(yù)后價值。方法選擇圍產(chǎn)期心力衰竭患者62例為觀察組，同期無圍產(chǎn)期心力衰竭產(chǎn)婦40例為對照組，行超聲心動圖檢查，并采用ELISA法測定腦鈉肽水平，評價患者預(yù)后。比較觀察組治療前后腦鈉肽水平、中心靜脈壓(CVP)及左心射血分數(shù)(LVEF)的變化。以隨訪結(jié)束時腦鈉肽水平中位值為分界線進行分組，比較2組心臟不良事件的發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者出現(xiàn)典型的心力衰竭癥狀、體征及超聲心動圖表現(xiàn)。治療前，觀察組血漿腦鈉肽水平及CVP均顯著高于對照組，而LVEF低于對照組(P<0.01)，治療后以上各指標均顯著改善(P<0.01)。隨訪結(jié)束時，心力衰竭再入院21例，心源性死亡2例，無再發(fā)嚴重心血管不良事件39例，不同預(yù)后組之間腦鈉肽水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。高水平組心臟不良事件發(fā)生率顯著高于低水平組(P<0.01)。結(jié)論血漿腦鈉肽水平可作為圍產(chǎn)期心力衰竭治療療效及與預(yù)后的評價指標。

關(guān)鍵詞:圍產(chǎn)期心力衰竭; 腦鈉肽; 預(yù)后; 心臟不良事件

圍產(chǎn)期心力衰竭是在圍產(chǎn)期發(fā)生的妊娠高血壓綜合征嚴重并發(fā)癥，病因為原有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病，也可以是妊娠期特有的圍產(chǎn)期心肌病，病情發(fā)展迅速，死亡率極高，是導(dǎo)致母嬰死亡的重要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠合并心衰的發(fā)病率約為0.92%，病死率為1.95%～2.25%[1-2]，及時診斷和治療可顯著降低圍產(chǎn)期心力衰竭的死亡率。受妊娠的影響，圍產(chǎn)期心力衰竭在早期很難發(fā)現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)時已屬晚期。目前，臨床上能夠診斷及評估圍產(chǎn)期心力衰竭的指標較為少見。血漿腦鈉肽水平可間接反映心臟功能，臨床已用于慢性心力衰竭的診斷[3]，并作為圍產(chǎn)期心力衰竭的診斷指標。本研究對圍產(chǎn)期心力衰竭患者腦鈉肽水平的預(yù)后作用進行了評估，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年2月—2013年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院門診及住院的圍產(chǎn)期心力衰竭患者62例作為觀察組，所有患者均符合Framingham心力衰竭診斷標準[4]，排除肺栓塞、子癇或先兆子癇、羊水栓塞等患者。入選年齡19～43歲，平均(28.5±6.3)歲；平均孕周(37.5±2.2)周；初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；單胎51例，雙胎9例，三胎2例；產(chǎn)前發(fā)病15例，產(chǎn)后發(fā)病47例；先天性心臟病2例，風(fēng)濕性心臟病10例，高血壓性心臟病16例，圍產(chǎn)期心肌病8例；合并貧血10例，心肌炎6例，營養(yǎng)不良4例；根據(jù)紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級標準，心功能Ⅱ級9例、Ⅲ級32例、Ⅳ級21例。另選同期40例無圍產(chǎn)期心力衰竭產(chǎn)婦作為對照組，2組年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1檢測方法：患者入院后24 h內(nèi)，于平靜狀態(tài)下經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺入路放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。應(yīng)用GE-VIVID7彩色多普勒超聲作心臟檢查，探頭頻率3.5～6.0 Hz, 監(jiān)測左心功能。入院后及治療前，抽取所有對象清晨空腹肘靜脈血，加入乙二胺四乙酸抗凝試管中，離心15 min, 分離血漿于-20 ℃保存。采用ELISA法測定腦鈉肽水平，所有檢測均由經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)師完成。

1.2.2治療方法：圍產(chǎn)期間，所有產(chǎn)婦完成入院相關(guān)檢查后，觀察組采取心力衰竭標準化、個體化治療，包括：靜臥休息，限制液體鹽及糖攝入，靜脈推注呋塞米20～40 mg，靜脈注射西地蘭0.2～0.4 mg。合并妊娠期高血壓患者進行相應(yīng)降壓治療，并發(fā)感染者采取相應(yīng)抗感染治療。從出院之日起開始隨訪，每3個月隨訪1次，共18個月；同時檢測腦鈉肽水平，觀察終點為心力衰竭惡化再入院，或發(fā)生心源性死亡。

1.3　觀察指標

比較觀察組治療前后CVP、左心射血分數(shù)(LVEF)及血漿腦鈉肽水平的變化，并對預(yù)后進行評價，包括心力衰竭惡化再入院、心源性死亡等心臟不良事件。以隨訪結(jié)束時腦鈉肽水平中位值為分界線進行分組，比較2組心臟不良事件的發(fā)生率。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1　患者一般體征及超聲心動圖結(jié)果

觀察組患者出現(xiàn)典型心力衰竭癥狀及體征。一般癥狀包括呼吸困難，甚至端坐呼吸、咳嗽或嚴重咳粉紅色泡沫痰、咯血、陣發(fā)性夜間呼吸困難，雙肺聞及濕羅音或干性羅音，部分患者出現(xiàn)心尖奔馬律等晚期心衰表現(xiàn)。其他癥狀包括乏力、心悸、下肢靜脈怒張，以及體位性低血壓等。

超聲心動圖顯示，大部分圍產(chǎn)期心力衰竭患者左室收縮功能減低，并左室壁增厚、心室擴大，動脈血管壁存在大小不同的血栓，部分患者出現(xiàn)二尖瓣或三尖瓣反流，甚至心包積液。

2.2　觀察組治療前后腦鈉肽、CVP及LVEF的變化

治療前，觀察組圍產(chǎn)期血漿腦鈉肽水平及CVP均顯著高于對照組，而LVEF顯著低于對照組(P<0.01)。治療后，觀察組上述各指標均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

±s)

與對照組比較，**P<0.01; 與治療前比較，##P<0.01。

2.3　隨訪結(jié)果及預(yù)后評價

隨訪結(jié)束時，62例圍產(chǎn)期心力衰竭患者中發(fā)生心臟不良事件者23例，其中心力衰竭再入院21例(心力衰竭再入院組)、心源性死亡者2例(心源性死亡組)；無再發(fā)嚴重心血管不良事件39例(無再發(fā)組)。隨訪結(jié)束，不同預(yù)后組之間腦鈉肽水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

±s)

2.4　腦鈉肽水平與心臟不良事件發(fā)生的相關(guān)性

以所有患者隨訪結(jié)束時腦鈉肽水平中位值330.55 pg/mL為分界線，分為高水平組(≥330.55 pg/mL)22例和低水平組(<330.55 pg/mL)40例。高水平組發(fā)生心力衰竭再入院16例及心源性死亡2例(81.82%，18/22); 低水平組發(fā)生心力衰竭再入院5例及心源性死亡0例(12.50%，5/40)。2組心臟不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

圍產(chǎn)期心力衰竭是指圍產(chǎn)期特有的病理變化，高發(fā)期為妊娠32～34周至產(chǎn)后3 d內(nèi)，預(yù)后惡劣。產(chǎn)婦基礎(chǔ)心臟疾病(如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病)為最重要的誘發(fā)因素[5]，其次為圍產(chǎn)期心肌病、妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞、貧血等情況[6-7]。圍產(chǎn)期母體血流動力學(xué)改變，分娩期宮縮使心排出量及血容量增加，產(chǎn)后大量細胞外液再吸收，尤其是舒張末期容積以及左心室重量指數(shù)亦相應(yīng)增大，心臟做功量比妊娠前增加，心臟負擔(dān)加重，心臟血量再次增加，處于高負荷狀態(tài)，極易造成急性左心衰竭[8]。

目前，心力衰竭已成為圍產(chǎn)期非產(chǎn)科死亡的重要原因，心電圖及超聲心動圖在圍產(chǎn)期心力衰竭診斷中具有重要作用[9], Framingham HF的診斷標準對判斷圍產(chǎn)期心力衰竭亦有積極意義。因此，選取合理的指標評估患者心臟功能、治療效果及預(yù)后尤為重要。CVP升高可提示心臟前負荷加重或右心功能不全，LVEF是反映左室泵血功能的敏感指標, LVEF降低提示左心功能不全[10-11]。本研究中圍產(chǎn)期心力衰竭患者CVP水平顯著升高, LVEF顯著降低，結(jié)合超聲心動圖結(jié)果，表明圍產(chǎn)期心衰已處于晚期。但由于部分左心功能衰竭患者LVEF并不降低，而右心功能不全者也會發(fā)生CVP升高，因此僅用CVP及LVEF評價左心衰竭的診斷或治療結(jié)果具有一定局限性。

腦鈉肽是由心房和心室肌分泌進入血漿，是反映左心室功能的敏感指標。目前，BNP已廣泛用于心力衰竭的診斷、危險分層及指導(dǎo)治療，亦是心力衰竭預(yù)后的最強風(fēng)險因子，BNP濃度>400 pg/mL, 心衰可能性極大[12]。妊娠合并心力衰竭患者，心臟前后負荷加重，腦鈉肽分泌增加，血漿腦鈉肽濃度相應(yīng)升高[13-14]本研究發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期心力衰竭患者的血漿腦鈉肽水平為(546.40±62.31) pg/mL, 顯著高于危險值。另外，本研究隨訪結(jié)束時，心力衰竭再入院組、心源性死亡組、無再發(fā)組腦鈉肽水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。此外，以隨訪結(jié)束時腦鈉肽水平中位值330.55 pg/mL為分界線，高水平組心臟不良事件發(fā)生率顯著高于低水平組。這些結(jié)果均提示，腦鈉肽不僅可作為診斷圍產(chǎn)期心衰的敏感指標，還可作為判斷患者預(yù)后的有效指標。

及早發(fā)現(xiàn)并積極治療是預(yù)防圍產(chǎn)期心力衰竭的最有效方法[15]。一旦發(fā)現(xiàn)早期心功能衰竭，應(yīng)及時干預(yù)治療，評估治療效果，必要時終止妊娠，保證產(chǎn)婦安全。妊娠期間及圍產(chǎn)期間，應(yīng)加強隨訪，嚴格避免心力衰竭的誘發(fā)因素?？傊?，血漿腦鈉肽水平可作為圍產(chǎn)期治療效果的評價指標，同時可判斷預(yù)后。

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Evaluation value of brain natriuretic peptide

in the prognosis of the patients with

perinatal heart failure

WANG Jiankang, CAI Wei, DONG Jiamin, TONG Min

(DepartmentofCardiology,SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoNanjingMedical

University,Suzhou,Jiangsu, 215002)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the value of brain natriuretic peptide (BNP) in the prognosis of the patients with perinatal heart failure. MethodsA total of 62 patients with perinatal heart failure were selected as observation group and 40 puerperae without perinatal heart failure as control group. Echocardiography examination was carried out, and BNP level was detected to evaluate the patients′ prognosis using ELISA. The changes of BNP level, central venous pressure (CVP) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in observation group were compared before and after treatment. With the median BNP value as the boundary at the end of follow-up, the groups were divided and the incidence of adverse cardiac events was compared. ResultsThe typical symptoms, signs and echocardiogram manifestations appeared in patients of observation group. Before treatment, both the plasma BNP level and CVP in observation group were dramatically higher than in control group, but LVEG lower than in control group (P<0.01); After treatment, the above indexes were all improved (P<0.01). At the time of follow-up, there were 21 cases suffering from readmission due to heart failure and 2 from cardiac death, and 39 cases did not encounter severe adverse cardiac events. Significant difference was presented among different prognostic groups by comparison to the BNP levels (P<0.01). The incidence of adverse cardiac events in high-level group was dramatically higher than in low-level group (P<0.01). ConclusionPlasma BNP level can be an important index for evaluating the efficacy and prognosis of perinatal heart failure.

KEYWORDS:perinatal heart failure; brain natriuretic peptide; prognosis; adverse cardiac events

通信作者:蔡薇, E-mail: wei16cai@163.com

基金項目:江蘇省蘇州市科技計劃項目申報書(應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃—醫(yī)療衛(wèi)生部分)(H0212)

收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 541.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-081-03

DOI:10.7619/jcmp.201515024