謝立雪

摘要：腦鈉肽（BNP）屬于多肽類物質(zhì)，由心室肌細(xì)胞分泌，心力衰竭時(shí)導(dǎo)致心室肌細(xì)胞受到牽拉或室壁壓力增高使BNP分泌增多。它可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），保護(hù)心臟，心臟在遇到危險(xiǎn)的情況下BNP水平可應(yīng)激性升高。目前，血液BNP水平正作為一種有效的新型指標(biāo)，在診斷心力衰竭及相關(guān)疾病、監(jiān)測(cè)疾病預(yù)后等各方面起到重要作用。本文對(duì)BNP在心力衰竭的臨床應(yīng)用作簡(jiǎn)單介紹。

關(guān)鍵詞：腦鈉肽；心力衰竭；應(yīng)用

腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） 在1988年首先由su-doh從豬腦中發(fā)現(xiàn)[1]，Ka-mbayashi等在1990年從人心房細(xì)胞發(fā)現(xiàn)BNP。心力衰竭患者在治療前體內(nèi)血漿BNP濃度水平明顯升高，且隨NYHA分級(jí)增高其BNP水平越高。治療1 w后BNP水平同治療前有顯著下降，且心功能級(jí)別越高，治療前后BNP相差越大，BNP下降值越多。血漿BNP濃度與性別年齡無(wú)明顯變化趨勢(shì)，但是血漿BNP水平較高者病死率明顯增加[2]。BNP對(duì)于心力衰竭的診斷、嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估均具有重要意義，尤其在早期發(fā)現(xiàn)及指導(dǎo)臨床治療等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。

1 充血性心力衰竭的診斷

充血性心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段，嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量及壽命。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在充血性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，而血漿BNP水平升高由心室的體積和壓力增高導(dǎo)致，心室擴(kuò)張和壓力負(fù)荷與BNP水平成正比。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)左心射血分?jǐn)?shù)越低，BNP水平越高，心力衰竭患者LVEF<40%與LVEF>40%兩組BNP水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BNP與左心射血分?jǐn)?shù)具有一致性[3]。BNP在無(wú)癥狀和有癥狀的心力衰竭患者中均升高，通過(guò)測(cè)定BNP水平可早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的心力衰竭，對(duì)心血管高危人群進(jìn)行BNP篩查也可能發(fā)現(xiàn)已有的心力衰竭，從而提高治愈率。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，如果以BNP 100 ng/L為診斷界值，可提高其診斷的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值。

2 心功能的評(píng)估

BNP與患者的心功能具有較好的一致性，能客觀、量化地對(duì)心功能作出評(píng)價(jià)。大量研究表明BNP是評(píng)估左心室功能最有力的神經(jīng)激素指標(biāo)。血漿BNP濃度升高與左心室收縮功能密切相關(guān)。不同NYHA分級(jí)患者血漿BNP水平不同，隨心功能級(jí)別增加而顯著增高。血漿BNP水平與左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）呈正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈負(fù)相關(guān)。BNP值在NYHA 1I級(jí)以上就顯示出差異，心臟彩超EF值在心力衰竭NYHAⅢ級(jí)以上時(shí)才顯示出差異，反應(yīng)了BNP敏感性要優(yōu)于心臟彩超的EF測(cè)定。BNP濃度與慢性心力衰竭患者心功能分級(jí)、LVEDD、LVEF均有較好相關(guān)性。英國(guó)利鈉肽診斷研究中心及美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)將BNP值與NYHA分級(jí)關(guān)系制定為：I級(jí)BNP值為83.1 pg/ml，II級(jí)為235 pg/ml（137～391 pg/ml），Ⅲ 級(jí)為459 pg/ml（200～871 pg/ml）， IV 級(jí)為1119 pg/ml （728～1300 pg/ml）[4]。心功能不全患者血漿BNP水平升高，LVEF下降。而且BNP水平升高程度明顯高于LVEF下降程度，表明血漿BNP水平變化比LVEF的變化更敏感。心功能不全患者血漿BNP水平與心力衰竭的NYHA分級(jí)呈正相關(guān)，分級(jí)越高，血漿BNP水平越高[5]。

3 BNP對(duì)舒張功能不全性心力衰竭的診斷價(jià)值

舒張性心力衰竭又被稱為收縮功能正常的心衰或收縮功能保留的心衰，患者的臨床癥狀相對(duì)不典型，近年來(lái)，臨床有越來(lái)越多的左心衰竭或右心衰竭的患者伴左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，甚至典型的急性左心衰竭和肺水腫的患者中也有25%的人LVEF值正常。易造成誤診或漏診 [6]。舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化使其僵硬度增加，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末期壓增高，BNP分泌增多。目前，還沒(méi)有診斷心臟舒張功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床中要評(píng)估舒張性心力衰竭比較困難。BNP測(cè)定需與心臟彩超結(jié)合來(lái)區(qū)分收縮功能不全和舒張功能不全，如超聲檢查收縮功能及BNP均正常者，可排除舒張性心力衰竭；BNP水平高者，而超聲檢查正常者可診斷為舒張性心力衰竭。作為舒張性心力衰竭的輔助診斷指標(biāo)，BNP測(cè)定有助于提高舒張性心力衰竭診斷的正確性[7]。

4 BNP對(duì)心力衰竭治療的判斷及BNP在HF治療中可用于對(duì)藥物的選擇及療效監(jiān)測(cè)

BNP可以用來(lái)指導(dǎo)心力衰竭患者藥物的應(yīng)用，若患者治療無(wú)效，BNP水平很高，則可采取其他的治療措施，如超濾治療、心臟移植、左心室輔助裝置和心臟再同步化等治療。BNP濃度的變化可預(yù)測(cè)患者死亡和早期再住院率。經(jīng)治療BNP水平下降者，患者再住院率低；盡管患者出院時(shí)癥狀已有明顯改善，但BNP水平卻沒(méi)有明顯下降，出院再住院及死亡的患者明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者用β受體阻滯劑，對(duì)血漿去甲腎上腺素不升高而B(niǎo)NP升高的患者可降低病死率及再住院率，提示BNP可用于藥物的選擇。根據(jù)BNP濃度變化可指導(dǎo)心力衰竭患者的治療，評(píng)價(jià)治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，減少再住院率及病死率[8]。

5 對(duì)心力衰竭預(yù)后的評(píng)測(cè)

血漿BNP對(duì)CHF患者具有重要的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。血漿BNP水平升高不但可反映出CHF的嚴(yán)重程度，而且還可以作為重要的危險(xiǎn)分層指標(biāo)。左心功能不全患者的BNP水平每升高10 ng/L，其27個(gè)月內(nèi)的死亡危險(xiǎn)性增高約4%，而且BNP水平與心臟性死亡等事件的出現(xiàn)時(shí)間也相關(guān)[9]。研究表明[10]，患者前次出院時(shí)BNP≥600 pg/ml與出院后3個(gè)月內(nèi)的院外心力衰竭發(fā)作次數(shù)有明顯相關(guān)性，揭示了BNP對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的評(píng)測(cè)的重要性。BNP水平降至600 pg/ml以下的患者，再住院率相對(duì)減少，表明BNP水平與近期再住院正相關(guān)。因此出院前BNP仍在600 pg/ml以上的患者準(zhǔn)備出院時(shí)，治療措施應(yīng)更加積極。

6 鑒別診斷價(jià)值

據(jù)有關(guān)報(bào)道[11]，至少50%的呼吸困難患者為非心源性疾病所致，但臨床工作中這部分患者會(huì)被當(dāng)做心力衰竭來(lái)進(jìn)行治療。 檢測(cè)BNP可以鑒別有心力衰竭患者癥狀但患其他疾病的非心源性疾病，有助于減少不必要的治療[12]。在診斷原發(fā)性肺病導(dǎo)致的急性呼吸困難與心力衰竭導(dǎo)致的急性呼吸困難時(shí)，也可以通過(guò)檢測(cè)BNP來(lái)加以鑒別，原發(fā)性肺病導(dǎo)致的急性呼吸困難患者BNP 濃度正常，而心力衰竭導(dǎo)致的急性呼吸困難患者BNP 濃度明顯高于正常[13-14]。

因此，BNP是反映心力衰竭的敏感指標(biāo)，對(duì)心力衰竭的篩查、早期診斷、危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)治療以及療效評(píng)價(jià)、判斷預(yù)后都具有重要的臨床價(jià)值[15]。臨床上建議進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

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