柯海文，沈運彪，夏來啟，姚　尚，李金璽，周　南　(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院燒傷整形科，新疆 烏魯木齊 830000)

?

燒傷后24 h內(nèi)削痂治療老年深Ⅱ度燒傷的臨床療效

柯海文，沈運彪，夏來啟，姚尚，李金璽，周南(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院燒傷整形科，新疆 烏魯木齊 830000)

[摘要]目的觀察燒傷后24 h內(nèi)削痂治療老年深Ⅱ度燒傷的臨床療效及對機體炎癥反應(yīng)的影響。方法我院2010年1月至2013年12月收治82例老年深Ⅱ度燒傷患者，按照削痂治療時間不同分為觀察組(24 h內(nèi)削痂治療)和對照組(燒傷3～5 d行削痂治療)，比較2組患者燒傷后5 d內(nèi)液體出入量、血清炎癥因子水平變化、一次性植皮成活率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果2組患者燒傷后第1天、第5天平衡液、血漿輸入量及尿量組間比較未見明顯差異(P>0.05)；治療后第3天開始觀察組血清TNF-α水平與對照組相比明顯降低(P<0.05)，治療后第1天開始IL-6水平與對照組相比明顯降低，IL-10水平明顯增高(P<0.05)；觀察組一次性植皮成活率明顯高于對照組，創(chuàng)面愈合時間和住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，明顯低于對照組的29.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論燒傷后24 h內(nèi)早期削痂治療能有效減輕患者局部組織炎癥反應(yīng)，減少創(chuàng)面感染概率，提高一次性植皮成功率，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]深Ⅱ度燒傷；削痂；老年

燒傷患者因大面積組織壞死吸收、電解質(zhì)紊亂、感染等導(dǎo)致病情復(fù)雜，治療難度大[1]。深度燒傷患者創(chuàng)面壞死組織持續(xù)存在還會引起局部炎癥反應(yīng)過強，加深創(chuàng)面進行性損害，感染發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2-3]。老年患者身體機能較差，多合并有基礎(chǔ)性疾病，深度燒傷后機體應(yīng)激性反應(yīng)更加明顯，恢復(fù)更慢。如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年燒傷患者的治療療效是臨床關(guān)注的焦點。近年來，我們采用燒傷后24 h內(nèi)削痂治療老年深Ⅱ度燒傷患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2010年1月至2013年12月我科收治82例老年深Ⅱ度燒傷患者，均符合深Ⅱ度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，按照削痂治療時間不同分為觀察組(24 h內(nèi)削痂治療)和對照組(燒傷3～5 d行削痂治療)。觀察組45例患者中男33例，女12例，年齡60～75歲，平均(65.4±6.1)歲；燒傷總面積占10%～55%體表總面積(TBSA)，平均(28.4±10.1)%體表總面積(TBSA)；燒傷原因：液體燙傷31例，火焰燒傷9例，其他燒傷5例；燒傷后入院時間為(3.8±0.9) h。對照組37例患者中男29例，女8例，年齡60～78歲，平均(64.2±6.0)歲；燒傷總面積占9%～51%體表總面積(TBSA)，平均(25.9±10.5)%體表總面積(TBSA)；燒傷原因：液體燙傷27例，火焰燒傷7例，其他燒傷3例；患者燒傷后入院時間為(3.7±1.1) h。2組患者在性別、年齡、燒傷面積、燒傷原因、燒傷后入院時間等方面未見明顯差異，具有可比性。本研究方案通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意并征得患者同意，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

入院后常規(guī)檢測血壓、血氧飽和度、心率、尿量等，參照第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷補液公式[5]進行靜脈液體復(fù)蘇，具體為患者燒傷后第1個24 h按照每公斤體質(zhì)量每1%Ⅱ度燒傷面積補充電解質(zhì)1 mL、膠體0.5 mL，基礎(chǔ)液體量2 000 mL，前8 h、后16 h各給予公式計算量的一半液體。第2個24 h患者電解質(zhì)和膠體補充量均減半，基礎(chǔ)液體量仍2 000 mL。液體復(fù)蘇過程中注意密切觀察患者心率、呼吸、尿量等變化，適當(dāng)調(diào)整補液速度和液體量，做到“個體化” 補液。積極糾正電解質(zhì)紊亂，抗菌藥物控制感染。觀察組患者于燒傷后24 h內(nèi)行早期削痂治療[6]，對照組燒傷后3～5 d削痂，削痂具體方法：患者全麻后常規(guī)消毒，采用滾軸式取皮削痂治療，削痂過程中注意保留健康脂肪組織及深部靜脈，使用電凝和熱生理鹽水(37 ℃)進行止血，四肢燒傷患者還可在止血帶止血下進行削痂治療。燒傷創(chuàng)面小于或等于20%體表總面積患者在削痂治療同時行自體植皮治療，燒傷創(chuàng)面大于20%體表總面積患者，保留變性真皮，削痂后2～3 d行自體植皮治療，所有患者削痂后常規(guī)給予營養(yǎng)支持和預(yù)防感染。術(shù)后抗菌藥物紗布適當(dāng)加壓包扎，固定創(chuàng)傷部位，患者植皮后3 d拆開敷料換藥并檢查皮片存活情況，以后每天換藥1次。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者燒傷后5 d內(nèi)平衡液及血漿輸入量、尿量。采用放射免疫法測定患者治療過程中血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及IL-10水平變化。觀察并比較2組一次性植皮成活率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2組患者燒傷后第1天、第5天平衡液、血漿輸入量及尿量組間比較差異不明顯(P>0.05)。2組患者入院時TNF-α、IL-6及IL-10水平未見明顯差異(P>0.05)，治療后第3天開始觀察組TNF-α水平與對照組相比明顯降低(P<0.05)，治療后第1天開始觀察組IL-6水平與對照組相比明顯降低，IL-10水平明顯增高(P<0.05)，見表1。2組植皮成活率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組一次性植皮成活率明顯高于對照組，創(chuàng)面愈合時間和住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%(5/45)，明顯低于對照組的29.7%(11/37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表1　治療前后血清炎癥因子水平比較

*：與對照組比較，P<0.05

3討論

燒傷患者組織損壞嚴(yán)重，血管常出現(xiàn)進行性栓塞、感染、電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致創(chuàng)面久治不愈、感染、甚至出現(xiàn)壞死[7]。深Ⅱ度燒傷達到真皮深層，組織損傷嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，燒傷后6～72 h，患者燒傷部位會出現(xiàn)肉眼可見的創(chuàng)面加深，部分患者入院時表現(xiàn)為淺Ⅱ度燒傷，入院幾天后創(chuàng)面加深，變?yōu)樯睥蚨葻齻?，?yán)重者甚至加深為Ⅲ度燒傷，進一步加大了臨床治療難度。導(dǎo)致燒傷后創(chuàng)面早期加深的主要原因包括局部炎癥反應(yīng)過強、組織嚴(yán)重灌注不足、氧自由基損傷、水腫、創(chuàng)面微環(huán)境的改變等[10]。老年患者自身細胞含水量明顯減少，燒傷后水分丟失更加明顯，另外，老年患者皮下脂肪較少、皮膚萎縮，也是容易發(fā)生早期加深現(xiàn)象的重要原因。老年患者本身多合并有其他基礎(chǔ)性疾病，補液不及時容易出現(xiàn)循環(huán)障礙，誘發(fā)休克，補液速度過快還可能發(fā)生心力衰竭，臨床救治難度較大。如何預(yù)防燒傷早期加深現(xiàn)象，提高老年患者治療療效是臨床研究的重點。

炎癥反應(yīng)是創(chuàng)面修復(fù)的始動環(huán)節(jié)，為創(chuàng)面愈合所必需，但過強的炎癥反應(yīng)則可導(dǎo)致創(chuàng)面進行性加深，造成愈合延遲[11]。燒傷患者創(chuàng)面組織壞死明顯，深Ⅱ度燒傷局部存在明顯過強的炎癥反應(yīng)，是誘發(fā)組織進行性損害的重要因素，如果合并骨折，燒傷壞死液化感染可引起骨髓炎，骨折未固定可致畸形愈合[12]?；颊呔植靠鼓w溶機制的改變，創(chuàng)傷局部明顯處于高凝狀態(tài)，使燒傷創(chuàng)面進一步加深。削痂治療能去除壞死組織，改善局部炎癥反應(yīng)，增加生長因子的釋放量，對促進創(chuàng)面的早期愈合具有重要意義。傳統(tǒng)削痂治療多主張燒傷后3～5 d行削痂治療，明顯晚于燒傷早期創(chuàng)面加深出現(xiàn)時間，且對于老年患者是否適合臨床很少報道[13-14]。我們結(jié)合前期研究及治療經(jīng)驗，將削痂時間提前至燒傷后24 h內(nèi)，在燒傷早期將大面積壞死組織的創(chuàng)面及時轉(zhuǎn)變?yōu)榍懈顐麆?chuàng)面，減少了體液的大量喪失，對維持早期內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定具有重要作用，也有效阻斷了創(chuàng)面的進一步加深。

研究證實，深Ⅱ度燒傷由于創(chuàng)面壞死組織的持續(xù)存在，不僅創(chuàng)面局部IL-6明顯升高，患者外周血中IL-6也明顯升高，導(dǎo)致創(chuàng)面炎癥反應(yīng)明顯增強，影響創(chuàng)面的愈合[15]。本研究結(jié)果顯示，早期削痂后觀察組炎癥反應(yīng)明顯降低，治療后第1天開始IL-6水平與對照組相比明顯降低，治療后第3天開始，TNF-α水平與對照組相比也明顯降低，而抗炎癥因子IL-10水平觀察組治療后第1天開始明顯升高，說明24 h內(nèi)早期削痂治療可有效減輕老年深Ⅱ度燒傷患者的炎癥反應(yīng)。陸樹良等[16]將12例深Ⅱ度燒傷行早期削痂治療患者的同一創(chuàng)面分為手術(shù)前、手術(shù)后和未手術(shù)3個標(biāo)本采集區(qū)，測定創(chuàng)面局部的炎癥反應(yīng)情況，結(jié)果顯示，未手術(shù)創(chuàng)面炎癥反應(yīng)明顯，壞死組織范圍明顯擴大，而手術(shù)創(chuàng)面炎癥反應(yīng)得到顯著改善，且手術(shù)創(chuàng)面局部釋放的IL-8和髓過氧化物酶與未手術(shù)創(chuàng)面相比也明顯降低，也證實了早期削痂治療可改善燒傷創(chuàng)面的局部炎癥反應(yīng)，有利于創(chuàng)面及早愈合。

本研究顯示，觀察組一次性植皮成活率為93.3%，明顯高于對照組，創(chuàng)面愈合時間和住院時間明顯短于對照組，說明燒傷后24 h內(nèi)早期削痂治療能加快創(chuàng)面的愈合，能提高植皮成功率。24 h內(nèi)早期削痂治療創(chuàng)面殘留皮膚附件相對保存良好，早期削痂也使創(chuàng)面炎癥反應(yīng)和組織壞死得到有效控制，因此并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低?？傊?，燒傷后24 h內(nèi)早期削痂治療能有效減輕老年深Ⅱ度燒傷患者局部組織炎癥損害，提高一次性植皮成功率，安全可靠。

[參考文獻]

[1] 孫凱，賀立新，李冬海，等.高壓氧在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面削痂術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中華燒傷雜志，2012，28(2)：154-155.

[2] Hwang SM，Kim JH，Kim HD，et al. Aesthetic improvement of burn scar by tangential excision and thin split thickness skin graft[J].Aesthetic Plast Surg，2013，19(3): 148-153.

[3] Omar MTA，Hassan AA. Evaluation of hand function after early excision and skin grafting of burns versus delayed skin grafting: a randomized clinical trial[J].Burns，2011，37(4): 707-713.

[4] 郇京寧.燒傷休克液體復(fù)蘇研究進展[J].中華燒傷雜志，2013，29(3): 285-288.

[5] 王車江，張慶富，劉洪霞，等.燒傷休克期補液公式的改進與臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010(2):157-160.

[6] 王靜，徐煒志，葛秀峰，等.磨痂術(shù)聯(lián)合人工皮膜在中小面積深Ⅱ度燒傷早期治療中的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志，2014，30(1):63-64.

[7] Krieger Y，Bogdanov-Berezovsky A，Gurfinkel R，et al. Efficacy of enzymatic debridement of deeply burned hands [J]. Burns，2012，38(1):108-112.

[8] 牟軍，陳炯，邢楠，等.燒傷休克期液體復(fù)蘇方案對相關(guān)炎癥介質(zhì)影響的實驗觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(30):2377-2380.

[9] Tang B，Zhu B，Liang YY，et al.Early escharectomy and concurrent composite skin grafting over human acellular dermal matrix scaffold for covering deep facial burns[J].Plast Reconstr Surg，2011，127(4): 1533-1538.

[10] Vloemans A，Hermans MHE，van der Wal MBA， et al. Optimal treatment of partial thickness burns in children:A systematic review [J].Burns，2014，40(2):177-190.

[11] 沈銳，馮祥生，宋紅梅，等.早期重度燒傷患者血清中炎癥因子異常及其意義[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2012，6(6):25-27.

[12] 張波濤，萬思源.燒傷合并骨折的治療體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(4)：293-294.

[13] 崔強.老年燒傷患者繼發(fā)感染的特征及炎癥因子變化[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(13):3250-3251.

[14] 朱永翠，汪虹，胡東升，等.老年燒傷外科手術(shù)39例次分析[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34(8)：2256-2257.

[15] Mohammadi AA，Bakhshaeekia AR，Marzban S，et al.Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burns (a randomised clinical controlled trial)[J].Burns，2011，37(1):36-41.

[16] 陸樹良，廖鎮(zhèn)江，向軍，等.燒傷后24小時內(nèi)削痂對深Ⅱ度創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)的影響[J].中華燒傷雜志，2005，21(1):24-26.

(編輯：左艷芳)

Clinical study of tangential excision within 24 hours after burn with massive deep Ⅱdegree in treatment for elderly patients

KE Hai-wen,SHEN Yun-biao,XIA Lai-qi,YAO Shang,LI Jin-xi,ZHOU Nan(Department of Burn and Plastic Surgery, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region, Urumqi Xinjiang 830000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the clinical efficacy and inflammation of tangential excision within 24 hours after burn with massive deep Ⅱdegree burn wounds for elderly patients. MethodsFrom Jan.2010 to Dec. 2013, a total of 82 elderly patients with massive deep Ⅱdegree burn wounds were divided into the observation group (giveing tangential excision within 24 hours after burn) and the control group (giveing tangential excision within 3～5 d after burn) according the time of tangential excision treatment. The amount of infused fluid, urine, levels of serum inflammatory factors, survival rate of skin grafts, wound healing time, hospitalization time and the complications were compared between the two groups. ResultsThere was no significant difference in the amount of infused fluid, plasma and urine between the two groups in the first day and fifth day (P>0.05). The levels of TNF-αsignificantly decreased after 3 days of therapy compared with the control group (P<0.05). The levels of IL-6 significantly decreased and IL-10 significantly increased from the first day of therapy in the observation group compared with the control group (P<0.05). The survival rate of skin grafts in the observation group was significantly higher than that in the control group, and time of wound healing and hospitalization in the observation group was significantly shorter than that in the control group (P<0.05).The complication rate of the observation group was 11.1% which was significantly lower than that in the control group 29.7% (P<0.05). ConclusionTo treat burn with massive deep Ⅱdegree burn wounds for elderly patients with tangential excision within 24 hours which can effectively reduce the inflammatory, reduce wound infection and improve the success rate of skin grafting.

Keywords:massive deep Ⅱdegree burn;tangential excision;elderly

[收稿日期]2014-08-20[修回日期] 2014-09-01

doi:10.11659/jjssx.08E014048

[中圖分類號]R826.5

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)01-0048-04