周　炎，劉世清，余　鈴，廖　琦，趙　奇，張　春，黃　濤，張　銳，夏韶強(qiáng)，楊　越

有限切開復(fù)位結(jié)合前外側(cè)L形鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折

周炎，劉世清，余鈴，廖琦，趙奇，張春，黃濤，張銳，夏韶強(qiáng)，楊越

【摘要】目的探討脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折應(yīng)用有限切開復(fù)位結(jié)合前外側(cè)L形鎖定加壓接骨板(locking compression plate, LCP)內(nèi)固定治療的臨床療效。方法2011年6月~2013年1月共收治15例脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折患者。骨折按照國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)(AO/ASIF)分型：43A2型3例，43A3型10例，43B1型2例，均合并腓骨下端骨折； 脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折線距踝關(guān)節(jié)面1.6~4.5cm，平均2.8cm； 閉合性骨折8例，開放性骨折7例(Gustilo Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，ⅢA型2例)。Gustilo ⅢA型2例急診行清創(chuàng)、腓骨內(nèi)固定及外固定支架固定，余患者術(shù)前行跟骨骨牽引。運(yùn)用有限切開復(fù)位結(jié)合前外側(cè)L形LCP內(nèi)固定治療，術(shù)中酌情植骨，術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果所有患者術(shù)后獲12~18個(gè)月(平均16個(gè)月)隨訪，術(shù)后2例切口表皮壞死，經(jīng)換藥處理后愈合，余切口均一期愈合。骨折于術(shù)后16~24周(平均20周)獲骨性愈合。末次隨訪時(shí)根據(jù)美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)(American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 評(píng)分為73~95分，平均89.5分，其中優(yōu)10例，良3例，可2例，優(yōu)良率86.7%。隨訪期間無感染、骨不連及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論采用有限切開復(fù)位結(jié)合前外側(cè)L形LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，術(shù)中利用微創(chuàng)置板技術(shù)，并酌情植骨，術(shù)后早期功能鍛煉，可獲得良好療效。

【關(guān)鍵詞】脛骨骨折； 接骨板； 內(nèi)固定

作者單位： 430060 湖北，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨三科

Limited open reduction and internal fixation with anterolateral L-shape

脛骨遠(yuǎn)端干骺端軟組織菲薄，局部血供差，高能量損傷導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折大多為開放性或潛在開放性[1]，且多合并腓骨下段骨折，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，臨床治療十分棘手。目前，報(bào)道脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的治療方法主要有髓內(nèi)釘固定、經(jīng)皮鋼板固定及外固定支架固定，并獲得了較為理想的效果，為臨床治療提供了更多的選擇[1-4]。但上述治療手段各有不同的技術(shù)特點(diǎn)及適應(yīng)證，髓內(nèi)釘固定技術(shù)難以滿足短節(jié)段脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的固定要求，外固定支架技術(shù)大多需超關(guān)節(jié)固定，影響早期關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，且存在針道感染風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理不便，選擇微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。2011年6月~2013年1月，筆者采用有限切開復(fù)位結(jié)合前外側(cè)L形鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定治療15例脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折患者，術(shù)后療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1　一般資料

本組男性11例，女性4例； 年齡19~75歲，平均45.5歲。左側(cè)9例，右側(cè)6例。致傷原因： 道路交通傷10例，高處墜落傷5例。骨折按照AO/OTA分型： 43A2型3例，43A3型10例，43B1型2例，均合并腓骨下段骨折。其中閉合性骨折8例，開放性骨折7例(Gustilo Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，ⅢA型2例)。脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折線距踝關(guān)節(jié)面1.6~4.5cm，平均2.8cm。合并顱腦損傷2例，肱骨髁間骨折1例。受傷至手術(shù)內(nèi)固定時(shí)間8~35d，平均12d。

2　治療方法

對(duì)合并顱腦損傷患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，制定急診救治方案。對(duì)2例Gustilo ⅢA型患者急診行清創(chuàng)、腓骨內(nèi)固定及外固定支架固定，余開放性骨折患者行局部清創(chuàng)縫合及傷肢跟骨骨牽引處理。

采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶。先復(fù)位固定腓骨骨折，取腓骨后緣外側(cè)切口，顯露腓骨骨折斷端，準(zhǔn)確復(fù)位后根據(jù)腓骨骨折部位選擇腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板、重建鋼板或1/3管形鋼板固定。C型臂X線機(jī)透視觀察腓骨骨折及脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折力線恢復(fù)情況，此時(shí)脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折大多能獲得良好的力線關(guān)系。

取脛骨骨折斷端處前側(cè)小切口，并向踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)適當(dāng)延伸，銳性分離，縱行切斷伸肌上支持帶，于脛骨前肌腱外側(cè)進(jìn)入，顯露骨折斷端及脛骨遠(yuǎn)端干骺端，注意保護(hù)腓深神經(jīng)及脛前血管，清除斷端血腫或纖維肉芽組織，直視下復(fù)位主要骨折塊，重點(diǎn)恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度及斷端對(duì)位關(guān)系，并糾正骨折旋轉(zhuǎn)移位。本組中2例干骺端裂紋骨折線累及關(guān)節(jié)面，選擇1枚螺釘固定使其完整，余患者干骺端均完整。用前外側(cè)L形LCP建立脛前肌腱深面與脛骨前外側(cè)面骨膜之間的潛行隧道，選擇合適長(zhǎng)度的前外側(cè)L形LCP經(jīng)隧道置于脛骨前外側(cè)，橫跨骨折斷端，鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為橫行放置于干骺端前方，盡可能平行靠近關(guān)節(jié)面，并保證遠(yuǎn)端螺釘固定處骨質(zhì)完整。接骨板遠(yuǎn)近端至少各3枚鎖定螺釘固定，且螺釘可選擇經(jīng)皮擰入，C型臂X線機(jī)透視再次確認(rèn)位置良好。根據(jù)骨質(zhì)缺損情況選擇自體髂骨或同種異體骨植骨填充。放松止血帶，止血沖洗，放置引流管，縫合切口。

3　術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素頭孢他啶4~7d(平均5d)，術(shù)后48h引流量<30mL拔除引流管。術(shù)后早期即進(jìn)行足趾主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后X線片顯示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)后扙拐逐步下地負(fù)重行走，并根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整負(fù)重量。

4　術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

所有患者均定期(半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后每3個(gè)月隨訪1次，1年后半年隨訪1次)復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況、相關(guān)并發(fā)癥及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。末次隨訪時(shí)根據(jù)美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)術(shù)后功能，其中90~100分為優(yōu)，75~89分為良，50~74分為可，<50分為差。

結(jié)果

本組15例均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血量300~500mL，平均400mL。手術(shù)時(shí)間90~160min，平均120min。術(shù)后2例切口表皮壞死，經(jīng)換藥處理后愈合，余患者切口均一期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12~18個(gè)月，平均16個(gè)月。所有骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間16~24周，平均20周。末次隨訪時(shí)根據(jù)AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 評(píng)分為73~95分，平均89.5分，其中優(yōu)10例，良3例，可2例，優(yōu)良率86.7%。隨訪期間無感染、骨不連及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

abcd

efg

圖1患者男性，20歲，右脛骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎性骨折合并腓骨下段骨折。 a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片； c、d.術(shù)后正側(cè)位X線片； e.術(shù)后第7天脛前切口處表皮壞死； f、g.術(shù)后10個(gè)月X線片顯示骨折骨性愈合，內(nèi)固定位置良好

討論

脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折往往為高能量損傷所致，由于其解剖部位的特殊性，骨折大多為粉碎性，且軟組織損傷嚴(yán)重，治療不當(dāng)容易發(fā)生軟組織壞死、感染、骨外露、骨不連等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能[6]。重視脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折類型、軟組織條件及患者全身情況，把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇合理的固定方式，對(duì)提高臨床療效十分必要。術(shù)前對(duì)傷肢軟組織條件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，積極消腫處理，并密切觀察閉合性損傷隨病情發(fā)展可能出現(xiàn)的潛在開放性骨折。筆者在軟組織腫脹消退、皮膚皺褶形成時(shí)，利用先行腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定后的支撐作用，脛骨骨折力線及對(duì)位關(guān)系大多可獲得良好的恢復(fù)，達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端干骺端間接復(fù)位效果。采用有限切開顯露，內(nèi)固定物經(jīng)皮隧道置入，為術(shù)后軟組織自身修復(fù)及肢體功能康復(fù)創(chuàng)造條件。

脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折鄰近踝關(guān)節(jié)面，尤其是短節(jié)段的干骺端骨折，運(yùn)用髓內(nèi)釘固定技術(shù)相對(duì)困難，而選擇脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定接骨板固定，干骺端僅能容納1~2枚螺釘，難以保證骨折的固定強(qiáng)度； 內(nèi)側(cè)鎖定接骨板同樣存在固定強(qiáng)度薄弱，且脛骨前內(nèi)側(cè)軟組織包容有限，接骨板置入使得局部皮膚張力增高，容易發(fā)生皮膚壞死、鋼板外露及內(nèi)踝處不適感[7]。本研究中脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折線未累及或僅以裂紋骨折線累及脛骨踝關(guān)節(jié)面，無需對(duì)踝關(guān)節(jié)面進(jìn)行顯露，使得對(duì)骨折斷端的復(fù)位以恢復(fù)傷肢力線及長(zhǎng)度為主要目的。筆者采用有限切開顯露完成對(duì)骨折斷端大致復(fù)位、骨缺損區(qū)植骨填充及接骨板經(jīng)皮隧道置入的同時(shí)，可減少對(duì)軟組織的剝離，保護(hù)原本脆弱的軟組織血供。近年來，眾多學(xué)者提倡通過經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療[8-9]。MIPO技術(shù)的操作方法集中于兩方面，一是閉合復(fù)位技術(shù)，二是固定技術(shù)[9]。但對(duì)于以粉碎性骨折及骨缺損為主要特點(diǎn)的脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，難以體現(xiàn)MIPO閉合復(fù)位技術(shù)，僅在接骨板經(jīng)皮下隧道置入過程中體現(xiàn)MIPO固定技術(shù)。本研究?jī)?nèi)容可理解為采用有限切開復(fù)位、植骨結(jié)合MIPO技術(shù)置入前外側(cè)L形LCP治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折。

前外側(cè)L形LCP運(yùn)用于脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的固定具有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于短節(jié)段的干骺端骨折優(yōu)勢(shì)更為明顯[10]。脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L形LCP結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)與脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖特點(diǎn)高度匹配，接骨板遠(yuǎn)端可在干骺端節(jié)段不同部位放置，最低可置于脛骨踝關(guān)節(jié)面上緣，且近端均能獲得與脛骨外側(cè)緣的緊密貼服； 接骨板遠(yuǎn)端橫行置于脛骨遠(yuǎn)端干骺端前方，解剖層面位于脛前肌腱群下方，相比于外側(cè)接骨板，前外側(cè)L形接骨板放置容易，且對(duì)踝部軟組織剝離少，鎖定螺釘?shù)闹萌肟衫锰淄步?jīng)皮擰入，同時(shí)接骨板遠(yuǎn)端置入后對(duì)踝骨周圍皮膚張力影響小，術(shù)后發(fā)生軟組織并發(fā)癥少；接骨板遠(yuǎn)端3~4枚螺釘固定后呈平行排列，與近端螺釘排列方向垂直，在空間結(jié)構(gòu)上提供了較強(qiáng)的成角及軸向穩(wěn)定性，達(dá)到有效的支撐固定[11]，防止接骨板發(fā)生應(yīng)力集中效應(yīng)。

應(yīng)用有限切開復(fù)位結(jié)合前外側(cè)L形LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折應(yīng)注意： (1) 術(shù)前軟組織的準(zhǔn)確評(píng)估十分重要，根據(jù)評(píng)估結(jié)果嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，可減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生[12]； (2) 當(dāng)脛骨骨折粉碎時(shí)，可利用腓骨優(yōu)先復(fù)位固定后的支撐作用，獲得脛骨骨折斷端良好的力線及對(duì)位，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，并維持踝關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折間接復(fù)位效果； (3) 脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折無需追求解剖復(fù)位效果，盡量保留與骨折塊相連的軟組織及骨膜，保護(hù)斷端殘留的血供； (4) 對(duì)存在骨質(zhì)缺損者植骨應(yīng)充分，少量骨缺損可運(yùn)用同種異體骨或人工骨，缺損較多時(shí)需取自體髂骨填充，同時(shí)應(yīng)注意螺釘置入盡可能遠(yuǎn)離植骨區(qū)域，有利于橋接骨痂形成； (5) 經(jīng)軟組織隧道置入接骨板應(yīng)位于脛前肌腱深面與脛骨前外側(cè)面骨膜之間，避免損傷骨膜，同時(shí)注意防止損傷脛前血管及腓深神經(jīng)[13]； (6) 接骨板遠(yuǎn)端盡可能鄰近脛骨踝關(guān)節(jié)面，獲得牢靠的支撐固定，但同時(shí)需防止與踝關(guān)節(jié)背伸發(fā)生撞擊現(xiàn)象，以及螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，尤其是短節(jié)段干骺端骨折的治療； (7) 脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折術(shù)后骨折愈合周期長(zhǎng)，治療結(jié)束后應(yīng)建立嚴(yán)格的隨訪制度，定期復(fù)查X線片，指導(dǎo)患者功能康復(fù)，避免因過早負(fù)重導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂。

綜上所述，應(yīng)用有限切開復(fù)位結(jié)合前外側(cè)L形LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，可減少對(duì)軟組織的干擾，獲得穩(wěn)定的固定效果，配合術(shù)后早期功能鍛煉，術(shù)后療效良好。但本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步隨訪觀察及臨床論證與比較。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃建華，林健，吳小峰，等.超遠(yuǎn)端脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(1):38-42.

[2] Guo JJ,Tang N,Yang HL,et al.A prospective, randomised trial comparing closed intramedullary nailing with percutaneous plating in the treatment of distal metaphyseal fractures of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Br)，2010,92(7):984-988.

[3] Collinge C,Protzman R.Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures[J].J Orthop Trauma，2010,24(1):24-29.

[4] 劉偉軍，王俊文，焦競(jìng)，等.兩種不同外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011,13(6):503-507.

[5] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[6] 鄭聯(lián)合，王育才，于哲，等.脛骨遠(yuǎn)端骨折的髓內(nèi)釘治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(2)：147-149.

[7] Borens O,Kloen P,Richmond J,et al.Minimally invasive treatment of pilon fractures with a low profile plate:preliminary results in 7 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009,129(5):649-659.

[8] 楊明，張殿英，付中國(guó)，等.經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(6)：553-555.

[9] Collinge C,Kuper M,Larson K,et al.Minimally invasive plating of high-energy metaphyseal distal tibia fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(6):355-361.

[10] 孟慶濤，張輝，丁中華，等.兩種方法治療較短脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(2)：119-122.

[11] K??b MJ,Frenk A,Schmeling A,et al.Locked internal fixator: sensitivity of screw/plate stability to the correct insertion angle of the screw[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):483-487.

[12] Gupta RK,Rohilla RK,Sangwan K,et al.Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients[J].Int Orthop,2010,34(8):1285-1290.

[13] 魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.有限切開復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(1)：49-52.

(本文編輯： 黃小英)

·論著·

locking compression plate for treatment of distal metaphyseal

tibial fractures

ZHOUYan,LIUShi-qing,YULing,LIAOQi,ZHAOQi,ZHANGChun,HUANGTao,ZHANGRui,

XIAShao-qiang,YANGYue

(Department of Orthopaedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan430060,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effects of limited open reduction and internal fixation with anterolateral L-shape locking compression plate for treatment of distal metaphyseal tibial fractures. Methods Fifteen patients with distal metaphyseal tibial fractures were treated in our department between Jun.2011 and Jan.2013. According to AO/ASIF classification,3 patients were with Type 43A2 fracture,10 patients with Type 43A3 fracture,2 patients with Type 43B1 fracture and all were combined with lower fibula fractures. The distance from the fracture line of distal metaphyseal tibia to the ankle joint surface was 1.6-4.5cm (average 2.8cm). There were 8 cases of closed fractures and 7 cases of open fractures(Gustilo-Anderson Type I fracture in 2 cases,Type II in 3 cases,Type IIIA in 2 cases). Two cases of Gustilo Type IIIA were treated by emergency debridement,internal fixation of fibula and external fixation,and others with calcaneal traction. Limited open reduction and internal fixation with anterolateral L-shape locking compression plate were performed,bone graft was performed in necessity and early exercise was encouraged after operation. ResultsAll patients were followed up for 12-18 months(average 16 months). Two cases developing epidermal necrosis after operation were healed by dressing;others were healed in the first stage. The fractures healed 20 (16-24 weeks) weeks after surgery. According to American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) score at the last follow-up,the mean score was 89.5(ranging from 73-95) points,and excellent results were found in 10 patients,good in 3 and fair in 2. The excellent and good rate was 86.7%. No infection,bone nonunion and breakage of internal fixation complications occurred during the follow-up. ConclusionLimited open reduction and internal fixation with anterolateral L-shape locking compression plate for the treatment of distal metaphyseal tibial fractures make use of minimally invasive plate technology with bone graft in necessity and early exercise after operation. It can obtain a good effect.

【Key words】tibial fracture; bone plate; internal fixation

收稿日期：( 2014-06-16； 修回日期： 2014-08-15)

通訊作者：劉世清，E-mail：yanzhou0827@163.com

【中圖分類號(hào)】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.016

文章編號(hào)：1009-4237(2015)05-0441-04