楊光毅，李 越

股骨粗隆間骨折包括股骨頸基底至股骨小粗隆水平之間的骨折，由于該部位為海綿狀骨質(zhì)，高齡患者該部位骨質(zhì)脆而疏松，所以容易發(fā)生骨折。過往非手術(shù)治療容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥［1］，并且長時間臥床牽引，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，手術(shù)治療已逐漸成為共識。本研究回顧性分析了2011年3月～2013年8月分別應(yīng)用半髖置換術(shù)(hemiarthroplasty)及防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折39例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組39例，行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療23例(對照組)，行半髖關(guān)節(jié)置換16例(觀察組)，所選手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行操作。其中男性17例，女性22例;年齡70～93歲，平均(75.9±4.7)歲。致傷因素:直接暴力傷11例，間接暴力傷28例。股骨粗隆間骨折類型采用改良Evans分型［2］(Evans-Jensen分型):ⅡA型20例，ⅡB型12例，Ⅲ型7例。合并基礎(chǔ)疾病患者均給予有效治療后手術(shù)。所有患者臨床資料齊全，未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡≥70歲;(2)外力因素導(dǎo)致的閉合性骨折;(3)術(shù)前均行X線、CT檢查確診為新鮮股骨粗隆間骨折;(4)Evans-Jensen分型中ⅡA型、ⅡB型、Ⅲ型骨折患者;(5)術(shù)后均獲12個月以上的隨訪，隨訪期間均無死亡;(6)術(shù)后1、3、6、12個月提前通知得以返院復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他損傷、多發(fā)骨折等;(2)病理性骨折;(3)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或骨性關(guān)節(jié)炎;(4)藥物無法控制的高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病;(5)長期臥床或未能積極進(jìn)行功能鍛煉患者。

3 治療方法

對照組(PFNA組):麻醉完成后，患者仰臥于牽引床給予牽引復(fù)位，患側(cè)下肢和軀干保持10°～15°的內(nèi)收位。若骨折無法復(fù)位，則在骨折端前外側(cè)給予切開復(fù)位。C型臂下位置滿意后，大轉(zhuǎn)子頂部做4～5cm縱行切口，在大轉(zhuǎn)子頂點進(jìn)針點，插入導(dǎo)針。C型臂透視觀察導(dǎo)針進(jìn)入髓腔內(nèi)，股骨近端髓腔擴(kuò)髓后，選擇長度合適的PFNA旋入，透視其深度調(diào)整位置，側(cè)方經(jīng)套筒將導(dǎo)針插入股骨頸，將合適的螺旋刀打入并鎖定。遠(yuǎn)端給予鎖定螺釘固定，在髓內(nèi)釘尾部擰入主釘尾帽。透視顯示PFNA位置和骨折復(fù)位良好后，逐層閉合切口，放置引流(圖1)。

觀察組(半髖關(guān)節(jié)置換組):麻醉成功后患者取側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，顯露并切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸，取出股骨頭并測量。露髖臼，清除髖臼內(nèi)殘留軟組織。將大、小粗隆復(fù)位后，用鋼絲捆扎固定，給予擴(kuò)髓，若骨折累及小粗隆時，則選用加長股骨柄假體。髓腔內(nèi)注入骨水泥后插入假體柄，安裝雙極頭，復(fù)位活動及透視滿意后，依次縫合切開，切口內(nèi)放置引流管(圖2)。

圖1 患者男性，72歲，摔傷致左股骨粗隆骨折，改良Evans分型ⅡB型，行防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harrs評分85分

圖2 患者女性，74歲，摔傷致左股骨粗隆骨折，改良Evans分型ⅡB型，行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harrs評分89分

術(shù)后積極抗感染治療，術(shù)后48～72h可以拔除引流管，積極下肢肌肉收縮、舒張練習(xí)，積極主動活動踝關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者可坐起，行下肢肌肉等長收縮;術(shù)后第3天指導(dǎo)患者床上行髖關(guān)節(jié)屈伸活動。根據(jù)患者具體情況決定下床時間，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般在1周左右可下地活動，PFNA組患者術(shù)后一般10d左右開始離床不負(fù)重行走，根據(jù)X線片骨痂生長情況逐步進(jìn)行負(fù)重行走。

4 評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后時間、術(shù)后臥床時間、住院時間以及術(shù)后1、3、6、12個月的髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)［3］。5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對計量資料采用t檢驗的統(tǒng)計方法，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)中出血量和術(shù)后引流量對較

對照組行PFNA手術(shù)的患者在術(shù)中的出血量和術(shù)后引流量兩方面均少于觀察組(P＜0.05)，見圖3。

2 手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間和住院時間比較

對照組行PFNA手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間和住院時間三方面均明顯多于觀察組，三者結(jié)果有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見圖4。

圖3 兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較

圖4 兩組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間和住院時間比較

3 術(shù)后患肢髖關(guān)節(jié)功能情況

兩組術(shù)后1、3、6、12個月4個時間段，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，結(jié)果有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05);但是兩組Harrs評分差距呈現(xiàn)減少趨勢，由術(shù)后1個月的兩組相差(15.8±6.5)，降至術(shù)后12個月時相差(2.6±7.8)，兩者具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見圖5。

圖5 兩組術(shù)后1、3、6、12個月Harrs評分比較

4 術(shù)后并發(fā)癥

對照組術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生4例(17.4%)，觀察組3例(18.8%)，兩者未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見圖6。

圖6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

討 論

股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方式較多，其中股骨近端髓內(nèi)釘和髖關(guān)節(jié)置換是兩種常見的手術(shù)方式。在筆者的研究中，由于半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)剝離范圍較大，而PFNA在小切口下進(jìn)行微創(chuàng)性操作，軟組織及骨膜不作剝離，所以在出血量和術(shù)后引流量方面髖關(guān)節(jié)置換要多于PFNA組。該結(jié)果和國內(nèi)相關(guān)研究基本一致［4］，尤其是PFNA手術(shù)滿足人體負(fù)重力線，對局部血液循環(huán)破壞較少，無需切開復(fù)位及植骨，加之粗隆間血供相對豐富，術(shù)后不愈合風(fēng)險較小，對于骨折較容易復(fù)位且骨質(zhì)疏松較不嚴(yán)重的高齡患者是不錯的選擇。但是由于PFNA手術(shù)在操作步驟上較多，所以在手術(shù)時間上比半髖關(guān)節(jié)置換耗時。而在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大轉(zhuǎn)子骨折往往會影響髖關(guān)節(jié)的外展功能，多需要應(yīng)用張力帶鋼絲重建大轉(zhuǎn)子［5］。在術(shù)后臥床時間和住院時間方面，半髖關(guān)節(jié)置換較PFNA手術(shù)有一定優(yōu)勢，由于半髖關(guān)節(jié)置換提供較為穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能，患者可以早期下床負(fù)重活動鍛煉，縮短了臥床時間，能夠減少臥床相關(guān)并發(fā)癥［6］。尤其是針對高齡人群中基礎(chǔ)疾病較多體質(zhì)較差者，手術(shù)時間長短、術(shù)后臥床的長短就顯得更加重要。有學(xué)者認(rèn)為［7］對于年齡＞75歲、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折程度較為復(fù)雜的患者可行半髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)，并且由于半髖關(guān)節(jié)置換患者能夠較早地進(jìn)行功能鍛煉，所以在1年內(nèi)的髖關(guān)節(jié)功能評分(Harrs評分)方面，要優(yōu)于PFNA手術(shù)組。當(dāng)然隨著時間的延長，兩者的差距在減小，可能是由于隨著PFNA組患者骨折的愈合和功能鍛煉的逐漸增加，髖關(guān)節(jié)功能在逐漸的恢復(fù)和改善。筆者的研究在并發(fā)癥方面，兩組未體現(xiàn)出明顯的差異，這可能和筆者選擇的樣本量較少有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為［8］，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中損傷范圍較大且手術(shù)出血較多，術(shù)后并發(fā)癥也較多，包括感染、脫位、關(guān)節(jié)松動或假體周圍骨折等。部分學(xué)者指出［9］，PFNA操作不當(dāng)會導(dǎo)致螺旋刀片切出股骨頭頸、髖內(nèi)翻畸形、二次骨折、斷釘?shù)榷喾N并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，除了內(nèi)固定物自身特性以外，術(shù)者的熟練程度不盡相同可能也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因之一。

雖然目前對于老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物的選擇爭議較多［10］，但是PFNA和半髖關(guān)節(jié)置換仍是治療粗隆間骨折的有效方法，應(yīng)根據(jù)手術(shù)自身的不同特點，選擇最合適的治療方式。

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