田 君，劉明華

創(chuàng)傷疼痛引起的病理生理改變是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷刺激的一系列應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程，其結(jié)果對(duì)患者后期恢復(fù)產(chǎn)生了眾多不良影響，也是創(chuàng)傷后并發(fā)癥和死亡率增高的重要因素，許多創(chuàng)傷后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥都可能與創(chuàng)傷疼痛和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［1］。創(chuàng)傷早期鎮(zhèn)痛減輕或防止了機(jī)體一系列過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，無(wú)疑有利于患者后期康復(fù)［2］。雖然創(chuàng)傷早期鎮(zhèn)痛被越來(lái)越多地采用，但是創(chuàng)傷早期鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體的病理生理影響機(jī)制，目前鮮有相關(guān)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)擬在胸部創(chuàng)傷早期的常規(guī)治療中，使用自控靜脈鎮(zhèn)痛，初步觀察和探討鎮(zhèn)痛對(duì)創(chuàng)傷早期患者呼吸循環(huán)的影響，初步評(píng)價(jià)創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛在創(chuàng)傷早期救治中的作用和地位。

臨床資料

1 一般資料

選擇2010年10月～2011年6月傷后12h內(nèi)急診入住西南醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心的26例胸部閉合傷患者，既往無(wú)心肺疾患，無(wú)顱腦損傷，無(wú)急診手術(shù)指征。此研究經(jīng)過(guò)西南醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組和鎮(zhèn)痛組兩組:對(duì)照組11例，男性10例，女性1例;年齡25～47歲，平均(36.65±8.40)歲;鎮(zhèn)痛組15例，男性12例，女性3例;年齡23～48歲，平均(35.28±9.73)歲。受傷原因:道路交通傷16例，墜落傷4例，重物擠壓傷6例。均為多發(fā)傷，合并傷:骨盆骨折8例，下肢骨折9例，上肢骨折7例，肝挫傷3例，脾挫傷6例，胰腺損傷4例，胸腰椎骨折無(wú)截癱3例。胸部損傷情況見(jiàn)表1。

表1 胸部創(chuàng)傷傷情分布表(例)

2 常規(guī)治療方法

入院后送入創(chuàng)傷ICU，予以嚴(yán)密的心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、胸帶固定等處置。常規(guī)予以補(bǔ)液、抗感染、止血、制酸、維生素，維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。經(jīng)CT檢查提示胸腔積液?jiǎn)蝹?cè)＞500mL者行胸腔閉式引流，血常規(guī)提示血紅蛋白＜70g/L者予以必要輸入紅細(xì)胞。多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、呼吸困難、動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)(PaO2/FIO2)＜200者，予以氣管切開(kāi)并施行美國(guó)PP840呼吸機(jī)輔助呼吸，模式采用持續(xù)氣道正壓通氣，根據(jù)具體情況采用不同數(shù)值的呼氣末正壓(PEEP)。雙肺挫傷嚴(yán)重、低氧血癥嚴(yán)重者予以琥珀氫化可的松200mg/d，共3d。患者合并其他部位傷，在觀察期間內(nèi)需手術(shù)者則退出實(shí)驗(yàn)。

3 鎮(zhèn)痛方法

鎮(zhèn)痛組患者入院后立即予以鎮(zhèn)痛。使用福尼亞恒流鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為枸櫞酸芬太尼1.5mg加入270mL生理鹽水中，自控靜脈鎮(zhèn)痛泵接靜脈，初始負(fù)荷劑量為2μg，統(tǒng)一背景劑量為2μg/h，自控有效按壓注入0.5μg/次，鎖定時(shí)間15min，持續(xù)鎮(zhèn)痛72h。對(duì)照組不予鎮(zhèn)痛措施，必要時(shí)予以靜脈推注生理鹽水當(dāng)安慰劑。

4 觀察項(xiàng)目

4.1 采用美國(guó)雅培公司提供i-STAT便攜式血?dú)夥治鰞x，分別于入院時(shí)(0h)、24、48、72、96h及120h取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，記錄結(jié)果，計(jì)算其氧合指數(shù)(氧分壓/吸氧濃度)。

4.2 用深圳邁銳公司提供的心電血壓氧飽和度監(jiān)測(cè)儀BENEVIEVT-8，記錄入院時(shí)(0h)、24、48、72、96h及120h心率、肘部動(dòng)脈收縮血壓，同時(shí)抽靜脈血送檢心肌酶譜，記錄結(jié)果。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間的數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用方差分析，以P＜0.05為有明顯差異。

結(jié) 果

1 兩組患者的年齡、性別、傷情分布無(wú)明顯差異

納入對(duì)照組的病例中，行氣管切開(kāi)2例(18%)，呼吸機(jī)輔助呼吸4例(36%)，胸腔閉式引流8例(73%);鎮(zhèn)痛組的病例中，氣管切開(kāi)3例(20%)，呼吸機(jī)輔助呼吸6例(40%)，胸腔閉式引流11例(70%)。藥物治療無(wú)差異。

2 呼吸功能影響

兩組患者入院時(shí)均行吸氧3L/min，入院后根據(jù)患者呼吸困難及血?dú)夥治銮闆r，部分患者行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式同步間歇指令通氣，氧濃度45%。從表2分析可見(jiàn):胸部創(chuàng)傷早期呼吸功能受損，兩組在治療24、48h PaO2/FIO2無(wú)明顯改善，組間對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)，72、96、120h后兩組PaO2/FIO2明顯改善，組間比較差異明顯(P＜0.05);pH值、PCO2、SpO2行組間比較均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。提示鎮(zhèn)痛對(duì)胸部創(chuàng)傷早期患者PO2、PaO2/FIO2改善有明顯影響。

3 循環(huán)功能及心肌酶譜的影響

兩組在鎮(zhèn)痛后，各時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)行組間對(duì)比有明顯差異(P＜0.05);各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓及心肌酶譜檢查中各項(xiàng)指標(biāo)，行組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)變化(ˉx±s)

表3 兩組循環(huán)參數(shù)及心肌酶譜變化(ˉx±s)

討 論

現(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量、多發(fā)傷發(fā)生率高為特點(diǎn)，而胸部創(chuàng)傷在多發(fā)傷中所占的比例接近50%［3］。胸部創(chuàng)傷可直接引起心肺等重要臟器的損害，導(dǎo)致心肺功能?chē)?yán)重受損。胸部創(chuàng)傷住院患者死亡率為1.3%～8.5%，平均4.2%［4］，心臟大血管損傷、連枷胸與急性肺損傷(ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是早期死亡的主要原因，這對(duì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的早期救治提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和更高的要求。心臟及大血管損傷大部分因無(wú)法及時(shí)搶救，循環(huán)衰竭常常導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)死亡。少部分傷者送入院，常常也需要緊急的外科手術(shù)處理。而對(duì)于連枷胸與ALI、ARDS等患者，則需要早期強(qiáng)有力的系統(tǒng)的規(guī)范處理。

疼痛是由體內(nèi)外傷害性刺激引起的一種復(fù)雜的心理生物學(xué)過(guò)程，半個(gè)世紀(jì)以來(lái)對(duì)于疼痛機(jī)制的研究有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是由于其形成和維持的參與因素極其復(fù)雜，目前仍然不是很清楚，因此在創(chuàng)傷早期的系統(tǒng)的規(guī)范處理中，鎮(zhèn)痛措施未被重視。近年來(lái)，對(duì)疼痛機(jī)制及危害的研究逐步加深，鎮(zhèn)痛在術(shù)后處理中得以廣泛開(kāi)展，并形成多種多樣的鎮(zhèn)痛方法。一系列的研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛可促進(jìn)手術(shù)傷口的愈合，減輕心肺負(fù)擔(dān)，減少感染等術(shù)后并發(fā)癥及患者住院時(shí)間。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少患者致炎因子的水平［5］，還發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛使患者糖皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，減輕患者手術(shù)應(yīng)激后炎癥反應(yīng)［6］。這一系列變化被認(rèn)為是鎮(zhèn)痛使高度興奮的交感神經(jīng)受到抑制，通過(guò)神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［7］。

基于鎮(zhèn)痛有益于術(shù)后患者的恢復(fù)，筆者推測(cè)創(chuàng)傷早期鎮(zhèn)痛對(duì)創(chuàng)傷恢復(fù)具有類(lèi)似的功能。本實(shí)驗(yàn)以對(duì)心肺功能影響最為嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷為對(duì)象，探討鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛對(duì)呼吸功能有明顯的改善作用［8］。在鎮(zhèn)痛治療第3天，傷者的動(dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)與對(duì)照組相比有明顯差異(P＜0.05)。對(duì)動(dòng)脈血pH值、PCO2及SpO2無(wú)明顯影響(P＞0.05)。提示鎮(zhèn)痛對(duì)于胸部創(chuàng)傷后ARDS具有良好的治療作用，但是其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛對(duì)創(chuàng)傷后增快的心率具有明顯的抑制調(diào)節(jié)，考慮是鎮(zhèn)痛后患者高度亢奮的交感神經(jīng)受到抑制，心率自然隨之下降，而對(duì)血壓影響不明顯。胸部創(chuàng)傷后心肌酶譜中的AST、CK、CKMB、LDH、a-HBDH指標(biāo)均有不同程度的增高，為胸部創(chuàng)傷所致的橫紋肌、骨胳、心肌及支氣管肺組織細(xì)胞受到損傷破壞后多種酶釋放入血所致。兩組對(duì)比提示鎮(zhèn)痛對(duì)心肌酶譜的影響不明顯(P＞0.05)。

總之，鎮(zhèn)痛對(duì)心肺功能受損嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷患者的恢復(fù)具有明顯的治療作用，可以改善胸部創(chuàng)傷后的呼吸功能障礙，穩(wěn)定循環(huán)，改善創(chuàng)傷患者早期的缺氧狀態(tài)，調(diào)控患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，有益于患者的轉(zhuǎn)歸。但是這種治療作用機(jī)制及對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，目前尚不清楚，有待更深一步的觀察和研究。

［1］韓傳寶，錢(qián)燕寧，周欽海．術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2005，26(2):74－77．

［2］王祥瑞．急性疼痛的機(jī)制和治療進(jìn)展［J］．上海醫(yī)學(xué)，2007，30(6):393－395．

［3］王正國(guó)．創(chuàng)傷外科學(xué)［M］．上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:1370－1374，1476－1477．

［4］楊健，石應(yīng)康，馮錫強(qiáng)，等．胸傷合并多發(fā)傷的臨床特征與分型救治—10738例創(chuàng)傷住院患者回顧研究［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(5):283－286．

［5］Roy S，Cain KJ，Chapin RB，et al．Morphine modulates NF kappa B activation in macrophages［J］．Biochem Biophys Res Commun，1998，245(2):392－396．

［6］王錫民，靳小石，矯政洧，等．術(shù)后鎮(zhèn)痛與應(yīng)激反應(yīng)［J］．醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)，2010，27(1):79－81．

［7］杜智勇，陶軍，楊天德，等．頸交感神經(jīng)阻滯對(duì)嚴(yán)重?zé)齻∈蟮谋Ｗo(hù)作用及其機(jī)制［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(4):326－327．

［8］膝金亮．術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)呼吸功能的影響［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2000，21(3):160－163.