病例提供：王原（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院內(nèi)分泌科）

從基礎(chǔ)-餐時胰島素到門冬胰島素50注射液的轉(zhuǎn)換

病例提供：王原（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院內(nèi)分泌科）

男性，74歲

主訴

口干、多飲、多尿20余年，乏力、言語不清半月。

現(xiàn)病史

患者20多年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，查空腹血糖10.0mmol/L，于當?shù)蒯t(yī)院診為2型糖尿病，予生活方式干預(yù)，曾口服二甲雙胍、消渴丸、阿卡波糖片治療，后于當?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用精蛋白鋅重組人胰島素注射液30R 早17U、晚17U，餐前半小時皮下注射，血糖控制不詳。4年前出現(xiàn)手足麻木發(fā)涼，無間歇性跛行，3年前因視物模糊，診為糖尿病視網(wǎng)膜病變，行眼底激光光凝術(shù)。半月前出現(xiàn)雙下肢乏力，言語不清，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭暈。為進一步治療，就診于本院。

既往史

動脈硬化性腦梗死病史1年余。

家族史

其子患2型糖尿病。

個人史

無煙酒嗜好。

體格檢查

體溫 36.5℃，血壓118/68mmHg，脈率80次/分，身高169cm，體重65Kg，體重指數(shù)22.8kg/m2，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。

實驗室檢查

空腹血糖 1 4.2 6 m m o l/L，餐后2小時血糖 25.8mmol/L，HbA1c 9.5%，尿酮體（+），ALT 18U/L，AST 22U/L，ALB 41.4g/L，CREA 80μmol/L，TC 4.34mmol/L，TG 0.82mmol/L，LDL-C 2.9mmol/L，血鉀4.2mmol/L，二氧化碳結(jié)合力25mmol/L。頭顱MRI掃描右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。

病例特點

● 老年糖尿病患者，已出現(xiàn)大血管和微血管并發(fā)癥。

● 糖尿病病程長，應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R治療，血糖控制不佳，出現(xiàn)酮癥。

治療經(jīng)過

入院后予胰島素靜脈輸注、補液降糖滅酮，并監(jiān)測血糖、尿酮體，待尿酮體消失后，改為皮下注射門冬胰島素和地特胰島素強化降糖，經(jīng)調(diào)整劑量，入院7天后，門冬胰島素早10U、午14U、晚23U餐前皮下注射，地特胰島素10U睡前皮下注射，空腹血糖波動于8.9～10.5mmol/L，餐后2小時血糖波動于10.8～16.9mmol/L。隨著高糖毒性的解除，胰島功能有一定恢復，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，入院14天后逐漸減為門冬胰島素早6U、午12U、晚13U，地特胰島素10U，空腹血糖控制在5.2～6.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0～10.0mmol/L。將胰島素改為門冬胰島素50注射液早12、晚14U餐前皮下注射，伏格列波糖片0.2mg、瑞格列奈0.5mg午餐時服用，血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素方案調(diào)整見表1，一周后患者血糖控制平穩(wěn)，準予出院。。

表1 血糖監(jiān)測結(jié)果及胰島素方案調(diào)整

治療心得

對于已經(jīng)伴有多種大血管和/或微血管并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短的老年糖尿病患者，應(yīng)適當放寬血糖控制目標，預(yù)防低血糖應(yīng)作為重中之重。因此，我們在制定胰島素方案時，應(yīng)盡量選擇低血糖風險小的制劑和簡便易行的方案。以該患者為例，在院內(nèi)可以采用基礎(chǔ)-餐時胰島素方案盡快控制血糖達標，但這種方案不適合出院后使用，一是劑量調(diào)整比較復雜，容易發(fā)生低血糖，二是患者需要使用兩種胰島素制劑，“出錯率”較高。因此，在出院前我們將方案改為門冬胰島素50每日兩次，同時聯(lián)合午餐前口服降糖藥，不僅實現(xiàn)了全天血糖的理想控制，而且減少了胰島素用量，節(jié)省了費用。該方案只需一種胰島素制劑，而且可以緊鄰餐前注射，劑量調(diào)整簡單，低血糖風險小，這都將大大提高治療依從性。