病例提供 許英（內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院）

門冬胰島素50用于餐后血糖控制不佳的患者

病例提供 許英（內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院）

患者男性，51歲

主訴

口干、多飲、多尿10余年，加重半年。

現(xiàn)病史

患者于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，每日飲水量約3000～4000毫升，尿量與飲水量基本持平，尤以夜尿增多明顯，體重減輕約5千克，當(dāng)時(shí)就診于我院門診，查空腹血糖12.2mmol/L，餐后2小時(shí)靜脈血糖20.1mmol/L，糖化血紅蛋白14%，尿糖（+++），明確診斷為“2型糖尿病”。給予口服二甲雙胍片0.5g 每日三次及諾和龍2mg 每日三次，血糖可控制在良好范圍。4年前因血糖控制不佳改為胰島素替代治療，給予諾和靈30R早30U 晚20U餐前30分鐘皮下注射?；颊咂剿匚幢O(jiān)測(cè)血糖。近半年上訴癥狀加重，為進(jìn)一步診治收入我科。病程中，無(wú)惡心、嘔吐及腹瀉便秘交替，無(wú)視物模糊，無(wú)肢端麻木，大便正常，食欲、睡眠良好。

既往史

高血壓病史3余年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，平素口服厄貝沙坦 150mg/日。否認(rèn)其它疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。

家族史

無(wú)糖尿病家族史。

體格檢查

體溫36.1℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓160/90 mmHg，BMI 27.2kg/m2。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率76次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查

血常規(guī)、肝功、腎功、離子、血脂未見異常；尿常規(guī)示尿酮體（-），尿糖（++++）；空腹靜脈血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)靜脈血糖14.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；24小時(shí)尿微量白蛋白54mg/24小時(shí)；C肽(空腹）3.58ng/ml（正常值范圍0.78～1.98）、(餐后0.5h）4.9ng/ml、(餐后1h)8.5ng/ml、(餐后2h) 12.14ng/ml、（餐后3h）10.52ng/ml；胰島素自身抗體(IAA)(-)，胰島細(xì)胞自身抗體(ICA)(-)，谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)(-)；糖尿病眼底及周圍神經(jīng)病變檢查未見異常；心電圖、胸片未見異常。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

圖1 不同比例門冬胰島素制劑的血清門冬胰島素濃度曲線對(duì)比

臨床診斷

1.2 型糖尿病

2.高血壓2級(jí)（很高危）

病例特點(diǎn)

● 病程較長(zhǎng)，胰島儲(chǔ)備功能較差，“三多一少”癥狀明顯，已應(yīng)用胰島素治療。

● 全天胰島素用量大，餐前胰島素比例偏大。

● 同意應(yīng)用胰島素泵調(diào)節(jié)血糖。

● 患者要求出院后胰島素注射方式盡量簡(jiǎn)便。

治療經(jīng)過(guò)

監(jiān)測(cè)全天血糖情況，調(diào)整胰島素治療方案，見表1，同時(shí)進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)?；颊呷煅沁_(dá)標(biāo)后，改為皮下胰島素注射，胰島素方案改為門冬胰島素50每日兩次，餐前5分鐘皮下注射，三天后患者的全天血糖達(dá)標(biāo)，且無(wú)低血糖發(fā)生，該方案操作簡(jiǎn)便，患者表示滿意。

治療心得

我國(guó)2型糖尿病患者僅25%血糖控制達(dá)標(biāo)[1]，平均HbA1c達(dá)9.5%以上［2］，80%以上的中國(guó)新診斷2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小時(shí)血糖(2hPG)≥13.5mmol/L[3]，隨著病程延長(zhǎng)，2hPG達(dá)標(biāo)率更低[4]。中國(guó)糖尿病患者胰島素分泌功能下降較胰島素敏感性變化更為嚴(yán)重[5]，以早相減退為主，而早相分泌缺失與餐后血糖升高直接相關(guān)[6]。餐后血糖是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)流行病學(xué)研究證明：餐后高血糖和心血管死亡率密切相關(guān)[7-10]。因此，控制餐后高血糖對(duì)HbA1c 達(dá)標(biāo)及改善預(yù)后至關(guān)重要。

圖2 門冬胰島素50與人胰島素50R降糖療效對(duì)比

為了更好地控制餐后血糖，需根據(jù)患者不同的血糖特點(diǎn)，選擇不同配比的預(yù)混胰島素制劑。以門冬胰島素30和門冬胰島素50為例，隨著門冬胰島素比例的增加，早期血清門冬胰島素峰濃度升高（圖1），因此能更有效地控制餐后血糖。而相比人胰島素50R，門冬胰島素50能夠更好地改善血糖控制(圖2)，并顯著降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 73%[11]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的《餐后血糖管理指南》也指出，相比于預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物可更好地控制餐后血糖。此外，門冬胰島素50可鄰餐注射，能提高患者的治療依從性。

綜上，對(duì)于餐后高血糖更為顯著的中國(guó)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，門冬胰島素50是一個(gè)很好的選擇，它不僅能夠更好地控制餐后血糖，進(jìn)一步改善HbA1c水平，而且低血糖尤其是夜間重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，同時(shí)可鄰餐注射，從而確保了患者的依從性和降糖療效。

1 Guang Ning, et al. JAMA,2013,310(9):948-958.

2 紀(jì)立農(nóng),等.中國(guó)糖尿病雜志,2011,19(10):746.

3 Yang et al. N Engl J Med,2010,362:1090-1101.

4 陸菊明,等.中國(guó)糖尿病雜志,2013,21(9):803-806

5 安雅莉,李光偉,等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(3):256-260.

6 Mitrakou A, et al. N Engl J Med,1992,326(1):22-29.

7 DECODE Study Group. Lancet,1999,354:617-621.

8 Shaw JE, et al. Diabetologia,1999,42:1050-1054.

9 Tominaga M, et al. Diabetes Care,1999,22:920-924.

10 Balkau B, et al. Diabetes Care,1998,21:360-367.

11 Iwamoto Y, et al. Diagnosis and Treatment,2010,98(165):521-530.