病例提供：金勇君（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科）

門冬胰島素50每日三次注射方案用于肝源性糖尿病患者

病例提供：金勇君（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科）

患者女性，50歲

主訴

多飲、多尿10年，乏力伴腹脹1月，惡心2天。

現(xiàn)病史

患者10年前因多飲、多尿，被診斷為“2型糖尿病”。此前曾先后間斷服用格列吡嗪、格列奇特、二甲雙胍等藥物，具體用法、用量及血糖水平不詳。患者一直未接受系統(tǒng)診治及監(jiān)測血糖，1個(gè)月前出現(xiàn)乏力、腹脹等不適，2天前出現(xiàn)惡心，現(xiàn)來院就診。

既往史

乙肝病史20年。

體格檢查

生命體征平穩(wěn)，慢性病容，身高163cm，體重66kg，BMI24.8kg/m2,頭頸及心肺腹未見異常，雙下肢凹陷性水腫，雙膝腱反射消失。

實(shí)驗(yàn)室檢查

隨機(jī)血糖22.6mmol/L，HbA1c 12.8%，血酮3.2mmol/L，血[HCO3-]12mmol/L，尿常規(guī)尿糖4+，尿酮體3+，蛋白1+，ALT 251 U/L，AST 298 U/L，GGT 155 U/L，ALB 26.0 g/L，LDL-C 4.2mmol/L，腎功BUN 12mmol/L，Cr正常高限，C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果見表1。彩超示肝硬化、腹水，頸動(dòng)脈硬化；神經(jīng)傳導(dǎo)示脫髓鞘改變；眼底檢查視網(wǎng)膜病變2期；心電、胸片未見異常。

表1 C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果

入院診斷

1.慢性病毒性乙型肝炎2.肝源性糖尿病

酮癥酸中毒

糖尿病腎臟病變4期視網(wǎng)膜病變2期周圍神經(jīng)病變

3.肝硬化-肝功能失代償期

治療經(jīng)過

入院后先給予胰島素泵治療，使用門冬胰島素，基礎(chǔ) 26U/天，餐時(shí)共24U/天，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素泵輸注方案，最終全天用量為66U，血糖平穩(wěn)后停泵。因患者胰島素用量超過生理劑量，且肝功不良，停泵后給予門冬胰島素50每日三次注射方案，早24U、午20U、晚20U，餐時(shí)注射，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐漸調(diào)整劑量至早28U、午18U、晚20U， 餐時(shí)注射，血糖控制平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院?；颊叱鲈呵耙惶炜崭寡?.1mmol/L，早、午、晚餐后2小時(shí)血糖分別為8.2mmol/L，7.4 mmol/L，7.8 mmol/L。患者出院1個(gè)月后復(fù)診，空腹血糖4.6mmol/L，早、午晚餐后2小時(shí)血糖分別為8.7mmol/L，8.6mmol/L，7.0mmol/ L，自訴1個(gè)月來未出現(xiàn)過低血糖癥狀。

治療心得

肝臟是血糖調(diào)節(jié)的重要器官，各種肝病往往會(huì)影響正常糖代謝，最常見的是慢性肝炎、肝硬化。這類繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病統(tǒng)稱為肝源性糖尿病。我國作為世界乙肝大國，因慢性乙型肝炎而繼發(fā)糖尿病的患者在臨床上并不少見。盡管肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗，但隨著病情發(fā)展，患者的胰島素分泌功能也會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，該患者即屬此類。肝源性糖尿病的治療原則之一是在改善和保護(hù)肝功能的前提下控制高血糖。因此，此類患者最適合選擇的降糖藥物是胰島素。

低血糖是胰島素治療中常見的副作用，更好地控制血糖，同時(shí)又盡可能減少低血糖的發(fā)生，這是胰島素治療面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，對于肝源性糖尿病患者來說更是如此。與2型糖尿病患者相比，肝源性糖尿病患者的凌晨和空腹血糖較低，以餐后血糖高為主，且血糖波動(dòng)大。這是因?yàn)楦闻K對體內(nèi)糖代謝存在雙向調(diào)節(jié)，當(dāng)肝臟發(fā)生彌漫性病變時(shí)，由于進(jìn)食后肝糖原的合成能力下降，且肝臟對胰高血糖素的滅活減弱，所以會(huì)出現(xiàn)顯著餐后高血糖，而由于肝臟內(nèi)肝糖原儲(chǔ)備不足以及肝臟對胰島素的滅活減少，病人在空腹飲狀態(tài)下又很容易發(fā)生低血糖。因此，在制定胰島素方案時(shí)，一方面需要選擇能有效控制餐后高血糖的制劑，另一方面需要特別注意避免空腹或夜間低血糖，選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的制劑。

我們?yōu)樵摶颊哌x用門冬胰島素50每日3次方案的理由有三：1）門冬胰島素50屬高預(yù)混制劑，速效成分比例高，因此能更好地控制餐后高血糖；2）門冬胰島素50的速效與中效成分作用重疊少，因此低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，尤其是夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)小；3）采用每日三次注射能更好地控制全天血糖，有研究證實(shí)，預(yù)混胰島素類似物每日三次注射的控糖效果與基礎(chǔ)-餐時(shí)強(qiáng)化方案相當(dāng)，但減少了注射次數(shù)，能夠提高治療依從性。從該患者的隨訪情況來看，門冬胰島素50每日三次注射方案實(shí)現(xiàn)了血糖安全達(dá)標(biāo)。