方崇文

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 安慶, 246003)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的療效和安全性

方崇文

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 安慶, 246003)

摘要:目的探究?jī)?nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)治療消化道腫瘤的臨床效果及安全性。方法將41例接受ESD治療的消化道腫瘤患者設(shè)為ESD組，并將同期接受內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)的36例消化道腫瘤患者作為對(duì)照組。比較2組患者的病灶大小、手術(shù)時(shí)間、病灶切除情況以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果2組病灶平均直徑、病灶大小分布以及手術(shù)時(shí)間存在顯著差異(P<0.05)。ESD組患者的整塊切除率為90.24%, 其治愈性切除率為80.49%, 顯著高于EMR組的44.44%和47.22%(P<0.05)。2組患者的縱向及橫向切緣陰性率也存在顯著差異(P<0.05)。ESD組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，EMR組患者為11.11%。結(jié)論ESD方案治療消化道腫瘤，能夠一次性切除較大病灶，提高了整塊切除率和組織學(xué)治愈切除率。

關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù); 消化道腫瘤; 療效; 安全性

消化道腫瘤泛指發(fā)生在黏膜層以下非黏膜組織的消化道腫瘤性病變，按照發(fā)病部位的不同可以分為食道腫瘤、直腸腫瘤、結(jié)腸腫瘤、胃腫瘤等[1]。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已逐步應(yīng)用于消化道腫瘤的臨床治療過(guò)程中。該方案是基于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)[2], 配合內(nèi)鏡下專用高頻電刀以及其他輔助設(shè)備對(duì)病灶進(jìn)行處理，能夠有效提高整片完整切除率，具有創(chuàng)傷小、預(yù)后恢復(fù)快，腫瘤殘留和復(fù)發(fā)率少等特點(diǎn)，有效地避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)患者造成的額外傷害。本院2013年2月—2015年2月采用ESD方案治療消化道腫瘤患者共計(jì)41例，療效顯著，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

將2013年2月—2015年2月在本院進(jìn)行手術(shù)治療的77例消化道腫瘤患者作為研究對(duì)象，上述所有患者經(jīng)病理學(xué)分析均確診為消化道腫瘤，其中食道腫瘤19例，直腸腫瘤23例，結(jié)腸腫瘤21例，胃腫瘤14例。按照手術(shù)方式的不同分為ESD組和EMR組，其中ESD組共有41例，男26例，女15例，年齡48～63歲；EMR組共有36例，男23例，女13例，年齡在51～60歲。2組患者的年齡、性別及病變位置等一般資料比較無(wú)顯著差異，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者的一般資料情況對(duì)比

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者于術(shù)前簽署內(nèi)鏡治療知情同意書(shū)及麻醉同意書(shū)，并常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖等檢查，排除患有嚴(yán)重心肺疾病的患者。停止使用一切會(huì)對(duì)凝血功能造成影響的藥物，必要時(shí)可用藥對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行調(diào)整。術(shù)前晚期禁食飲水，術(shù)中取側(cè)臥位，全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中維持靜脈通道，呼吸道保持通暢，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度以及心電等生命體征情況。

1.2.2手術(shù)方法：手術(shù)器械選用Olympus GIF260Z電子胃鏡和電子腸鏡，探頭選用EU-M200超聲探頭。EMR組患者采用EMR手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，具體方法如下: ① 標(biāo)記：對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的NBI放大內(nèi)鏡檢查，明確患者的病變部位及范圍。在確定病變范圍之后，沿病灶外緣周圍5 mm處予以氬氣刀標(biāo)記病灶范圍; ② 黏膜下注射：在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，通常用含有0.2%的靚胭脂和含有0.1%的腎上腺素的甘油果糖，直到病灶明顯抬起為止; ③ 切除病灶：在透明帽的輔助之下將病灶吸入透明帽后，行內(nèi)鏡下圈套電切及電凝止血術(shù)，根據(jù)病灶大小進(jìn)行一次性或分次切除; ④ 創(chuàng)面處理：若發(fā)現(xiàn)有病變組織殘留或創(chuàng)面出血，使用熱活檢鉗進(jìn)行凝固治療; ⑤ 標(biāo)本固定：切除標(biāo)本充分張凱黏膜面向上固定于泡沫板之上，根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)和標(biāo)記形狀，對(duì)標(biāo)本的大小進(jìn)行測(cè)量，拍照記錄，之后用甲醛溶液浸泡固定后送檢。

ESD組患者采用ESD手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，其標(biāo)記和黏膜下注射方法同EMR組，接著使用電刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣環(huán)周切開(kāi)病變至黏膜下層，然后使用電刀在病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行逐步剝離，剝離過(guò)程中要在黏膜下反復(fù)注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，盡可能完整地切除病灶。病灶切除后創(chuàng)面可見(jiàn)的出血點(diǎn)，應(yīng)用熱活檢鉗或APC進(jìn)行凝固治療，必要時(shí)可采用用止血夾閉合創(chuàng)面。病灶切除之后立即將其平鋪于泡沫板上，用大頭針對(duì)其四周進(jìn)行固定，注意保持標(biāo)本外周標(biāo)記是否完整，測(cè)量標(biāo)本大小并記錄，之后將其浸泡于甲醛溶液中送病理檢。

1.2.3術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后禁食，對(duì)患者給予患者抑酸藥物，并進(jìn)行靜脈補(bǔ)液等常規(guī)治療，密切觀察患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)特征，觀察其是否有術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。并于術(shù)后3個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行復(fù)查，觀察期創(chuàng)面愈合情況。

1.3　觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者的病灶大小及手術(shù)時(shí)間等，并對(duì)2組患者的病灶切除情況進(jìn)行比較。在本研究中，病灶在內(nèi)鏡下完成整塊切除，獲得單塊標(biāo)本的被稱為整塊切除。對(duì)標(biāo)本進(jìn)行固定后，每個(gè)2 mm垂直切片，標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱之為橫向切緣陽(yáng)性，標(biāo)本基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則為縱向切緣陽(yáng)性[3]。而治愈性切除為橫縱向切緣均為陰性，且黏膜下浸潤(rùn)距離黏膜肌層不超過(guò)500 mm, 同時(shí)沒(méi)有血管及淋巴管侵犯，而不能滿足上述條件者則為非治愈性切除[4]。之后，再對(duì)2組患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)的形式來(lái)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組患者的病灶大小及手術(shù)時(shí)間情況

對(duì)比2組患者的病灶大小，ESD組患者的病灶平均直徑明顯大于EMR組，而在病灶大小分布以及手術(shù)時(shí)間上, 2組也存在顯著差異(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2　2組患者的病灶大小及手術(shù)時(shí)間[n(%)]

與EMR組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者的病灶切除情況

ESD組患者的整塊切除率為90.24%，其治愈性切除率為80.49%，而EMR的整塊切除率和治愈性切除率分別為44.44%、47.22%。2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與此同時(shí)，2組患者的縱向及橫向切緣陰性率也存在顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組患者的病灶切除情況比較[n(%)]

與EMR組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者相關(guān)并發(fā)癥情況

2組患者的并發(fā)癥主要是術(shù)中穿孔、術(shù)中出血以及術(shù)后延遲出血，ESD組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，EMR組患者為11.11%。2組并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3討論

消化道腫瘤作為臨床上較為常見(jiàn)的一類惡性腫瘤，按照發(fā)病部位的不同大致可以分為食道腫瘤、結(jié)腸腫瘤、直腸腫瘤以及胃腫瘤等[5]。隨著內(nèi)鏡器械和診治技術(shù)的不斷成熟，消化道腫瘤的早期檢出率有了顯著提高，而內(nèi)鏡技術(shù)也由最初的檢查方式逐漸演變成為一種重要治療手段，內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，促使消化道腫瘤患者在發(fā)病初期通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)病灶進(jìn)行根治性切除治療成為可能[6]。這不僅極大程度上提高了患者的預(yù)后效果，同時(shí)也使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率出現(xiàn)大幅度下降。目前治療早期消化道腫瘤主要是EMR和ESD兩種治療方案[7]，EMR憑借臨床操作簡(jiǎn)便、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床治療中。但在臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，EMR對(duì)于較大病變的治療往往不能做到一次性完整切除，由于病灶組織破碎，無(wú)法準(zhǔn)確判斷病變組織是否有深部浸潤(rùn)、是否有殘留、是否應(yīng)該追加手術(shù)[8], 難以對(duì)其病情進(jìn)行合理性評(píng)估，增加了術(shù)后病灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

ESD則是給予EMR方案的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，與EMR相比，ESD能夠?qū)^大病變進(jìn)行一次性完整剝離[9], 由于剝離的病變組織比較完整，能夠提供較為全面的病例資料，極大程度上減少了EMR分塊切除帶來(lái)的病變組織殘留和復(fù)發(fā)問(wèn)題[10]。本研究通過(guò)對(duì)比EMR和ESD兩組治療方案的臨床效果發(fā)現(xiàn)，ESD組患者的整塊切除率為90.24%, 其治愈性切除率為80.49%, 而EMR組的整塊切除率和治愈性切除率分別為44.44%、47.22%。然而，相對(duì)于EMR，ESD的手術(shù)操作較EMR更為復(fù)雜[11]。本研究結(jié)果也顯示，ESD組患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于EMR組。由于ESD的實(shí)施更具挑戰(zhàn)性，往往對(duì)內(nèi)鏡操作技術(shù)的要求更高。因此，在實(shí)際治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者病灶大小以及手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)水平等實(shí)際情況，合理選擇手術(shù)方案[12]。

在并發(fā)癥方面，ESD組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，EMR組患者為11.11%。臨床上多見(jiàn)術(shù)中穿孔及術(shù)中術(shù)后出血。相關(guān)研究[13]表明，術(shù)中出血與患者年齡、病理類型、病變位置、病變大小以及操作水平等因素有關(guān)。而術(shù)中穿孔往往比較容易發(fā)現(xiàn)，能夠及時(shí)給予處理，但術(shù)中術(shù)后出血往往發(fā)生時(shí)間不一，且術(shù)中出血往往會(huì)對(duì)術(shù)中視野造成影響[14]。因此對(duì)于出血的預(yù)防和處理應(yīng)給予高度重視，手術(shù)過(guò)程中要有意識(shí)地對(duì)出血進(jìn)行預(yù)防，切除剝離過(guò)程中一旦出現(xiàn)裸露血管，應(yīng)立即進(jìn)行電凝處理，一旦出血，立即給予有效地止血措施[15]。對(duì)于出血問(wèn)題，要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

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Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissectionin the treatment of patients with digestive tract tumor

FANG Chongwen

(DepartmentofGastroenterology,AnqingFirstPeople′sHospital,Anqing,Anhui, 246003)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of patients with digestive tract tumor. MethodsA total of 41 digestive tract tumor patients treated with ESD were designed as ESD group, and 36 digestive tract tumor patients treated with EMR were designed as control group. Size of the lesions, the operation time, and resection of the lesions and the incidence of complications were compared between the two groups. ResultsThere were significant differences in average diameter of the lesions, distribution of lesions and operating time between two groups (P<0.05). The whole resection rate and the cure rate of the ESD groups were 90.24% and 80.49%, which were significantly higher than 44.44% and 47.22% of the EMR group (P<0.05). There were significant differences in the negative rates of vertical and lateral margin between the two groups (P<0.05). The incidence rate of complications in the ESD group was 7.32%, and the incidence rate of complications in the EMR group was 11.11%. ConclusionApplication of ESD in treating digestive tract tumor can cut off large lesions by one time, improve the whole resection rate and histological resection rate.

KEYWORDS:endoscopic submucosal dissection; digestive tract tumor; efficacy; safety

收稿日期:2015-06-11

中圖分類號(hào):R 735

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-034-04DOI: 10.7619/jcmp.201521009