肝硬化上消化道出血患者院內(nèi)感染病原學(xué)和耐藥性分析及預(yù)防對(duì)策

周思舉

(四川省都江堰市中醫(yī)醫(yī)院, 四川 都江堰, 611830)

關(guān)鍵詞:肝硬化; 上消化道出血; 院內(nèi)感染; 抗菌藥物

上消化道出血是肝硬化常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[1], 患者由于肝功能低下，加上反復(fù)出血和腹水，導(dǎo)致免疫功能降低，從而容易發(fā)生感染，進(jìn)而出現(xiàn)肝性腦病、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和治療，甚至危及生命[2]。本研究回顧性分析了168例肝硬化上消化道出血發(fā)生院內(nèi)感染患者的臨床資料，并對(duì)其病原學(xué)特點(diǎn)和耐藥性進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

選取2011年5月—2014年4月本院收治的肝硬化上消化道出血合并院內(nèi)感染的患者167例，其中男118例，女49例；年齡24～77歲，平均(48.16±4.32)歲；病程2～29年，平均(15.36±1.66)年；乙型肝炎肝硬化134例，其他原因肝硬化33例；Child-Pugh分級(jí)B級(jí)155例，C級(jí)12例。所有患者均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有不同程度的發(fā)熱、腹脹和腹痛；查體腹部張力升高，有壓痛和反跳痛；大量腹水，利尿效果差；行腹水檢查多形核白細(xì)胞≥0.25×109/L, 血常規(guī)白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞升高；腹水檢查發(fā)現(xiàn)致病菌。另選取2014年5月—2015年4月本院收治的肝硬化上消化道出血患者116例，按照入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2　方法

1.2.1病原學(xué)和耐藥性分析：以無(wú)菌技術(shù)行腹膜腔穿刺，抽取腹水，并行靜脈穿刺抽取靜脈血，在床邊接種于需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶中。采用法國(guó)梅里埃Vitec Ⅱ或API系統(tǒng)對(duì)病原菌進(jìn)行檢測(cè)，并采用K-B法對(duì)抗菌藥物敏感性進(jìn)行。

1.2.2預(yù)防對(duì)策：肝硬化上消化道出血患者在入院后均給予常規(guī)治療，并給予垂體后葉素或者奧曲肽靜滴直至出血停止后48 h, 同時(shí)予以輔助對(duì)癥治療，必要時(shí)使用內(nèi)鏡止血。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予1.0 g頭孢曲松靜滴，1次/d, 直至出血停止后3 d。在患者住院期間，每天對(duì)患者生命體征進(jìn)行記錄，并行血尿常規(guī)檢查，定期檢查胸片和腹水。

1.3　感染判斷

以患者在入院后停止出血10 d以內(nèi)發(fā)生感染為醫(yī)院感染。以腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性且中性粒細(xì)胞>250/L或雖然腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性但是中性粒細(xì)胞>5 000/L為合并腹膜炎；以患者有咳嗽咳痰等癥狀， 以影像學(xué)檢查和痰液病原菌培養(yǎng)均陽(yáng)性為呼吸道感染；以尿液培養(yǎng)陽(yáng)性或者中性粒細(xì)胞>100/L為尿路感染；以患者有腹瀉 且大便培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性為腸道感染；以患者行血液培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性，且出現(xiàn)休克的相應(yīng)癥狀為感染性休克[3]。以存在2處以上部位感染為混合感染。

2結(jié)果

本研究中共檢出病原菌165株，其中腹水培養(yǎng)陽(yáng)性146株，血清培養(yǎng)陽(yáng)性64株，二者均陽(yáng)性45株。其中以大腸埃希菌為主，共檢出96株，占58.18%；其次是肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸桿菌，分別檢出19株、16株和12株，分別占11.52%、9.70%和7.27%。見表2。

表2　167例患者腹水和血清細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

導(dǎo)致肝硬化上消化道出血患者院內(nèi)感染常見致病菌普遍對(duì)慶大霉素、氨芐青霉素和環(huán)丙沙星的耐藥性較高，分別為73.43%、69.93%和68.53%; 普遍對(duì)頭孢曲松耐藥性較低，僅為10.49%。見表3。

表3　主要優(yōu)勢(shì)菌耐藥性分析

觀察組患者自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染、腸道感染、感染性休克以及混合感染發(fā)生率分別為17.24%、3.45%、6.90%、8.62%、1.72%和10.34%，均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者感染發(fā)生率比較[n(%)]

與觀察組比較，*P<0.05。

3討論

上消化道出血是最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著出血的發(fā)生，患者的胃腸功能進(jìn)一步減弱，加上貧血以及產(chǎn)期臥床等都會(huì)導(dǎo)致患者的抵抗力降低，從而給致病菌的生長(zhǎng)和繁殖創(chuàng)造了條件[4]; 此外在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中采取的一些諸如胃鏡檢查、留置導(dǎo)尿等侵入性操作也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]; 而在止血過程中所使用的垂體后葉素有可能引起腸道痙攣，致使腸黏膜缺血壞死，容易發(fā)生感染[6]。一旦繼發(fā)感染，不僅患者肝功能會(huì)嚴(yán)重受損，而且有可能引起肝性腦病、肝腎綜合征、腎衰竭以及多器官衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡[7]。因此降低繼發(fā)感染是治療肝硬化伴上消化道出血的關(guān)鍵。

本研究中，作者抽取167例肝硬化上消化道出血合并院內(nèi)感染患者腹水和血液進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性146株，血清培養(yǎng)陽(yáng)性64株，二者均陽(yáng)性45株。在檢得的病原菌中，以大腸埃希菌為主，共檢出96株，占58.18%; 其次是肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和腸桿菌，分別檢出

19株、16株和12株，分別占11.52%、9.70%和7.27%。在對(duì)這些病原菌進(jìn)行耐藥性分析后發(fā)現(xiàn)，以上述4種病原菌為代表的導(dǎo)致肝硬化上消化道出血患者院內(nèi)感染常見致病菌普遍對(duì)慶大霉素、氨芐青霉素和環(huán)丙沙星的耐藥性較高，分別為73.43%、69.93%和68.53%; 普遍對(duì)頭孢曲松耐藥性較低，僅為10.49%。

頭孢曲松鈉為第3代頭孢菌素類抗菌藥物，對(duì)腸桿菌科具有強(qiáng)大的抗菌活性，同時(shí)對(duì)肺炎克雷伯菌也有較好效果[8]。而且該藥物可以滲透進(jìn)入多種體液中，在腹腔、血液中均可以達(dá)到有效的藥物濃度，因此臨床應(yīng)用效果良好[9-12]。本研究中，作者對(duì)58例發(fā)生消化道出血的肝硬化患者預(yù)防性地應(yīng)用頭孢曲松鈉進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、尿路感染、腸道感染、感染性休克以及混合感染發(fā)生率分別為17.24%、3.45%、6.90%、8.62%、1.72%和10.34%，而沒有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予垂體后葉素或奧曲肽靜滴的患者則分別高達(dá)31.03%、15.52%、8.62%、13.79%、8.62%和15.52%，即預(yù)防性的應(yīng)用抗菌藥物可以有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]張志勇. 肝硬化合并上消化道出血的臨床探討[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(12): 87.

[2]賀勇, 高寶秀, 楊正兵, 等. 肝硬化患者消化道狀態(tài)與血氨的關(guān)系研究[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué), 2012, 27(1): 44.

[3]劉明偉. 肝硬化患者上消化道出血與細(xì)菌感染的關(guān)系觀察[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(35): 28.

[4]齊世春. 肝硬化并上消化道出血的臨床診治分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2013(9): 2079.

[5]陳妤, 田虹, 黃曉麗, 等. 肝硬化合并非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)科學(xué)版, 2014, 35(2): 278.

[6]唐艷霞. 聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽和奧美拉唑治療肝硬化上消化道大出血的臨床療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2015(1): 186.

[7]姚國(guó)鵬. 乳果糖預(yù)防消化道出血后誘發(fā)肝性腦病的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2013(17): 2289.

[8]李月鳳. 頭孢曲松鈉聯(lián)合左氧氟沙星治療肝硬化自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎療效觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2015(5): 134.

[9]李新練.肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的診療體會(huì)(附32例臨床分析)[J]. 中外健康文摘, 2012, 09(4): 442.

[10]劉莉, 朱文艷, 馮姝, 等. 預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)肝硬化上消化道出血患者感染的影響[J]. 山東醫(yī)藥, 2015(5): 52.

[11]崔芳芹, 胡明跡, 陳前芬, 等. 乳果糖在治療亞臨床型肝性腦病中的作用研究[J]. 淮海醫(yī)藥, 2009, 27(3): 209.

[12]胡曉武.門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床觀察[J]. 安徽醫(yī)藥, 2010, 14(9): 1076.

收稿日期:2015-04-08

中圖分類號(hào):R 657.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-167-02

DOI:10.7619/jcmp.201519063