急診一體化轉(zhuǎn)運(yùn)模式救治急性上消化道出血的價(jià)值

李美鳳1, 林惠文1, 馬麗珍2, 陳榮建1, 徐志鋒1, 區(qū)秀鳳1

(廣東省江門市中心醫(yī)院, 1. 急診科; 2. 注射室, 廣東 江門, 529300)

關(guān)鍵詞:急診; 一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式; 上消化道出血

急性上消化道出血是急診科常見的急危重癥，發(fā)病急，變化快，能否得到及時(shí)診治影響著搶救的成敗和疾病的預(yù)后。本院在2012年試行急診一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式，通過與內(nèi)鏡中心、藥房、血庫等科室協(xié)助，并在急診科內(nèi)成立?？萍本刃〗M，對(duì)急性上消化道出血的救治建立相應(yīng)的一體化救治流程。本文對(duì)試行急診一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式以來(2012年1月—2013年6月)的急性上消化道出血患者的救治情況與試行前1年多(2010年7月—2011年12月)的患者的救治情況進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)急診一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式在救治急性上消化道出血的價(jià)值。

1資料與方法

1.1　一般資料

將2012年1月—2013年6月在本院通過急救一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式救治的55例急性上消化道出血的患者設(shè)為A組，年齡16～82歲，平均年齡(46.7±7.3)歲，其中男37例，女18例。將2010年7月—2011年12月在本院通過傳統(tǒng)治療的60例急性上消化道出血的患者設(shè)為B組，年齡17～78歲，平均年齡(45.6±7.2)歲，其中男39例，女21例。2組患者中表現(xiàn)為單純嘔血15例，吐血并黑便39例，單純黑便61例。

1.2　方法

2組患者均行胃鏡檢查或必要的內(nèi)鏡治療，統(tǒng)計(jì)2組患者的出血原因、病變檢出率、平均住院時(shí)間、平均輸血量、手術(shù)率、復(fù)發(fā)出血率和7 d病死率。急診一體化救治急性上消化道出血流程: ① 急性上消化道出血(嘔血、黑便等)患者到診，在5 min內(nèi)詢問病史，排除口、鼻、咽及呼吸道等疾病; ② 急救小組到位，患者進(jìn)入搶救室行急診處理，包括詢問病史，監(jiān)測(cè)生命體征；建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，糾正休克；檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)、必要時(shí)配血、備血；行床邊心電圖、腹部超聲檢查；進(jìn)行藥物治療，并聯(lián)系床邊胃鏡; ③ 在25 min內(nèi)進(jìn)行再次病情評(píng)估及加強(qiáng)治療，與內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)同決定是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及治療。如患者適宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，即跟患者及家屬交代病情及檢查的必要性，獲得同意后進(jìn)行床邊內(nèi)鏡檢查及治療；如果患者狀態(tài)極差，有行內(nèi)鏡檢查或治療的禁忌證，則進(jìn)入急診科觀察病房進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評(píng)估和治療，病情好轉(zhuǎn)后6～24 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查及治療; ④ 經(jīng)內(nèi)鏡檢查和治療后, 60 min內(nèi)進(jìn)入急診觀察病房，進(jìn)行進(jìn)一步治療，觀察出血是否停止，并治療原發(fā)疾病。

1.3　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

止血有效標(biāo)準(zhǔn): ① 無繼續(xù)活動(dòng)性嘔血，大便有黑色轉(zhuǎn)為黃色，大便潛血轉(zhuǎn)陰; ② 內(nèi)鏡證實(shí)出血停止，胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮。符合上述指標(biāo)之一為止血有效，若止血成功1周內(nèi)復(fù)發(fā)出血?jiǎng)t為止血無效。

2結(jié)果

2組患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示，消化性潰瘍70例，食道胃底靜脈曲張10例，惡性腫瘤6例，食道賁門撕裂綜合征5例，急性糜爛性胃炎食道炎7例，其他5例，不明原因12例。2組出血病因及其病變檢出率見表1，其中B組食道賁門撕裂綜合征未檢出，急性糜爛性胃炎食道炎僅檢出1例，與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組出血病因及其病變檢出率比較[n(%)]

與B組比較，*P<0.05。

2組治療情況結(jié)果顯示， A組平均住院時(shí)間、平均輸血量、手術(shù)率、復(fù)發(fā)出血率和7 d病死率均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療情況比較

與B組比較，*P<0.05。

3討論

急救一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院的急救中心于2012年結(jié)合中國的急診科現(xiàn)狀而建立的。急救一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式是指在原急診科的基礎(chǔ)上成立急救中心，采用“診、治、療”一體化的現(xiàn)場(chǎng)搶救，重癥患者到達(dá)急診科后立刻實(shí)施有效、連續(xù)的救治，集診斷、檢查及危重患者救治手術(shù)為一體，全部過程在急診科內(nèi)一次性完成，實(shí)行救治環(huán)節(jié)無縫連接的急救運(yùn)作模式[1]。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，該模式的實(shí)施已經(jīng)取得了一定的成效。本院急診科根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況，通過資源整合，在急診科原來配備的觀察區(qū)、搶救區(qū)(包括多功能搶救室、清創(chuàng)手術(shù)室、普通監(jiān)護(hù)室)的基礎(chǔ)上成立急診綜合病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房，以“綠色通道”為基礎(chǔ)，集“診、治、療”為一體，打破學(xué)科圍墻，建立以急診內(nèi)科為主體、急診創(chuàng)傷外科為輔、其他各學(xué)科群支撐的急救一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式，減少急診救治環(huán)節(jié)。試行1年多以來對(duì)各系統(tǒng)的急危重癥的一體化救治的具體流程進(jìn)行細(xì)分，其中急性上消化道出血的救治一體化流程得到充分的執(zhí)行并取得成效。

急性上消化道出血是臨床常見的急危重病，患者到診時(shí)病情危急，有時(shí)出血原因不明，常規(guī)內(nèi)科治療效果不好，在診斷不明確情況下手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高。本研究結(jié)果顯示，急救一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式能縮短上消化道出血的診治時(shí)間，有利于上消化道出血的病因的檢出、縮短住院時(shí)間、減少輸血量、降低復(fù)發(fā)出血率和7 d死亡率。其中上消化道出血的急救一體化中心環(huán)節(jié)是及時(shí)進(jìn)行急診床邊胃鏡檢查，急診一體化救治急性消化道出血進(jìn)行床邊胃鏡檢查保障了內(nèi)鏡檢查的時(shí)效性，提高病變檢出率，尤其是急性胃黏膜損傷等黏膜淺表病變。進(jìn)行床邊胃鏡檢查既可以明確病因，又可以進(jìn)行內(nèi)窺鏡下直接止血治療，提高急性消化道大出血的搶救成功率，也為部分患者止血后需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療提供方便，提高手術(shù)的成功率。研究[2]顯示急診胃鏡下治療上消化道出血能提高止血的成功率，降低再出血率及手術(shù)率。急診內(nèi)鏡在出血后12～24 h內(nèi)進(jìn)行，達(dá)到最佳檢查及治療效果，對(duì)急性大出血患者，內(nèi)鏡檢查越早越好[3]。如果常規(guī)內(nèi)科治療效果不好，患者處于休克狀態(tài)，則搬運(yùn)受限，此時(shí)對(duì)急性消化道大出血進(jìn)行床邊胃鏡治療非常必要。

急診床邊胃鏡方便快捷，不會(huì)加重病情，診斷迅速明確，便于采用不同的措施，達(dá)到快速止血的目的，是消化道大出血的首選治療辦法[4-5]。當(dāng)然，急診床邊胃鏡檢查有其絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重心臟病(嚴(yán)重心律失常、心肌梗死活動(dòng)期、重度心力衰竭和使用心臟起搏器)；嚴(yán)重肺部疾病(呼吸衰竭、哮喘發(fā)作)；急性食管、胃或十二指腸穿孔；急性重度咽喉疾患影響內(nèi)鏡插入；急性腐蝕性食管炎；精神病發(fā)作期不合作者；患者及其家屬拒絕者。急診科一體化急救模式在本院急診綜合病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房的硬件支持下得以更好地實(shí)施，本研究的上消化道出血的患者跳過“分診、簡(jiǎn)單處理、分流”的形式入住到消化內(nèi)科病房的過程，為患者贏得了寶貴的治療時(shí)間，并減少因?yàn)榘徇\(yùn)可能帶來的病情加重甚至生命危險(xiǎn)的可能性。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2014-12-03

中圖分類號(hào):R 573.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)05-129-02DOI: 10.7619/jcmp.201505046