王昱，朱宇熹，肖英，江山，張濤，張幸平，陳曉品

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶400038；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

癌痛治療的病例分享演講比賽在臨床教學(xué)中的意義

王昱1，朱宇熹2，肖英2，江山2，張濤2，張幸平2，陳曉品2

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶400038；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

癌痛是癌癥患者的重要體征，癌痛治療對于提高患者的生活質(zhì)量，配合手術(shù)、化療、放療等常規(guī)治療，以及促進(jìn)患者的恢復(fù)等方面具有重要意義。為了提高研究生和年輕住院醫(yī)師的癌痛治療水平，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科舉辦了多輪癌痛治療的病例分享演講比賽。通過每輪的指導(dǎo)、點(diǎn)評使選手的癌痛分析治療和演講講課的水平有了明顯的提高，為提高醫(yī)療和教學(xué)水平做了有益的探討。

癌；疼痛；治療；教學(xué)；演講

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科于2012年成為了衛(wèi)生部掛牌的癌痛規(guī)范化治療示范病房。癌癥治療按照目的可以分為根治性治療和姑息性治療。現(xiàn)在，隨著初治療效的增加，各種治療手段的進(jìn)步，晚期患者明顯增加，姑息治療越來越受到重視。作為姑息治療的主要組成部分，癌痛的治療占有重要地位。另外，即使是早期癌癥患者，也會因?yàn)榘┌Y的進(jìn)展導(dǎo)致疼痛。癌癥的治療本身，不論是手術(shù)、放療、化療，都可能造成不同程度的疼痛[1]。目前，臨床的教學(xué)上需要將上述復(fù)雜的理論向?qū)嵙?xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、研究生進(jìn)行講解，但是疼痛的原因和治療的復(fù)雜性導(dǎo)致教學(xué)的難度很大，目前調(diào)查發(fā)現(xiàn)70%的醫(yī)生要求參加癌痛治療的培訓(xùn)，17%的患者得到正規(guī)治療[2-3]。那么，如何提高教學(xué)的效果，使年輕醫(yī)生能夠真正熟悉和掌握上述知識，作為癌痛規(guī)范化治療病房的一個重要活動，本科聯(lián)合疼痛科舉辦了由年輕住院醫(yī)生的癌痛治療病例分享演講比賽，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的教師進(jìn)行點(diǎn)評，在教學(xué)實(shí)踐中取得了良好的效果，分析介紹如下。

1 演講比賽的程序

要求2個科室的年輕醫(yī)生盡量報名參加，并舉辦2輪比賽。第1輪是科室內(nèi)部比賽，第2輪是2個科室第1輪出線的選手各3名一起比賽，選出前3名，參加市級的癌痛治療病例分享演講比賽。

2 癌痛規(guī)范化治療的病例分享演講比賽相關(guān)臨床知識

舉辦演講比賽，并且由經(jīng)驗(yàn)豐富的老教授進(jìn)行點(diǎn)評，目的不是為了爭奪名次，而是為了讓所有的年輕醫(yī)生都能夠參與，通過豐富多樣的方式，學(xué)到更多的知識，提高臨床水平。對于癌痛規(guī)范化治療的病例分享演講比賽來說，主要包括臨床和演講技巧2個方面，最基本的還是臨床部分。作者認(rèn)為臨床方面，可以從以下3點(diǎn)進(jìn)行分析。

2.1 癌痛的原因

2.1.1 癌癥的進(jìn)展和侵犯隨著癌癥的發(fā)生和發(fā)展，會對周圍的正常組織產(chǎn)生擠壓及破壞。在癌癥的早期階段，患者可能會忽略，或是誤認(rèn)為是良性疾病，而沒有就診。但是當(dāng)疾病進(jìn)展到一定階段以后，對周圍組織的壓迫和破壞加劇，例如侵犯骨，造成病理性骨折，或侵犯肝臟，誘發(fā)劇烈的內(nèi)臟疼痛等病理生理過程，從而需要專門針對癌痛進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)。

2.1.2 醫(yī)學(xué)干預(yù)現(xiàn)在癌癥的治療方法有很多，但是醫(yī)學(xué)干預(yù)本身在治療癌癥的同時常誘發(fā)嚴(yán)重的疼痛，比如穿刺檢查取標(biāo)本、各種腔鏡、手術(shù)、放療、化療等，雖然導(dǎo)致疼痛的程度可能不同，但是對患者的身心都會造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷[1]。

2.1.3 心理因素的影響有的癌癥患者到了中晚期，對治療逐漸產(chǎn)生了不信任感，同時對預(yù)后有了比較清楚的認(rèn)識，因此繼發(fā)了恐懼感，這種不良心理反應(yīng)可以加重患者的疼痛感受。因此，在癌痛的治療中，常常需要合并使用抗焦慮的藥物進(jìn)行輔助治療[4]。

2.1.4 不正規(guī)治療科學(xué)的治療可以使90%的患者疼痛明顯緩解?，F(xiàn)在，即使在二級醫(yī)院甚至于三級醫(yī)院，癌痛的治療仍然很不規(guī)范，或患者本身缺乏相關(guān)知識，拒絕配合，使很多患者沒有得到正確的治療[2-3]。

2.2 癌痛治療的誤區(qū)

2.2.1 癌痛是正常的，只要能夠忍受就不治療許多患者拒絕治療的原因是缺乏相關(guān)知識，不知道控制癌痛是醫(yī)生的職責(zé)與醫(yī)護(hù)溝通不夠[2-3]。

2.2.2 藥物依賴和嚴(yán)重不良反應(yīng)癌痛治療藥物在治療劑量下，幾乎沒有發(fā)生藥物依賴；而且相關(guān)的不良反應(yīng)經(jīng)過對癥處理，均可以明顯減輕甚至完全緩解。

2.2.3 藥物使用時機(jī)認(rèn)為只在晚期使用，或是一旦用藥，就必須終身用藥。

2.2.4 藥物的選擇只知道杜冷丁（鹽酸哌替啶），而對現(xiàn)在常規(guī)的長效三階梯藥物不了解[2-3]。

2.3 教學(xué)的重點(diǎn)

2.3.1 充分了解上述癌痛治療中的困難和誤區(qū)多和患者溝通，多查體，通過詢問，掌握患者具體的疼痛情況，避免患者的疼痛程度達(dá)到了十分劇烈的時候，才發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行癌痛治療。多向患者宣傳癌痛治療的主要方法和手段，得到患者的配合，達(dá)到事半功倍的效果[5]。

2.3.2 認(rèn)真掌握疼痛評分及各種癌痛治療藥物的適應(yīng)證和療效癌痛評分雖然比較簡單，但是給患者評分是個很枯燥的過程，需要認(rèn)真進(jìn)行，并且及時隨訪。癌痛治療目前是按照世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則，包括：按階梯治療、口服給藥、按時給藥、劑量個體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)等。仔細(xì)理解該原則的意義，嚴(yán)格按照原則執(zhí)行?，F(xiàn)在常用于治療癌痛的藥物包括口服途徑給藥，如羥考酮控釋片[6]、硫酸嗎啡緩釋片[7-8]等；經(jīng)皮膚途徑給藥，如芬太尼貼劑[9]；對頑固性疼痛患者，可以行鞘內(nèi)給藥、神經(jīng)刺激等治療[10]。

2.3.3 個體化原則在止痛藥物治療前、中針對患者的病理類型、分期、疼痛分期的評價對于治療的成功具有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入了個體化治療時代。癌癥患者的情況千變?nèi)f化，如果單純機(jī)械地使用止痛藥物可能難以達(dá)到治療效果。例如，如果是消化系統(tǒng)癌癥患者，吸收有障礙，或頭頸部癌癥在接受放射治療時，口腔和上消化道黏膜有急性放射性反應(yīng)，可以選擇其他途徑的治療方法，比如芬太尼貼劑等[9]。

2.3.4 定時隨訪疼痛治療通常是個較漫長的過程，患者在抗癌治療出院后仍然常需要使用一段時間的止痛藥物。藥物劑量的調(diào)整就顯得非常重要，一定要告知患者定時隨訪，根據(jù)療效和不良反應(yīng)的情況及時調(diào)整用量，從而既控制癥狀，又不發(fā)生過度治療。

3 病案報道形式的演講比賽的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)

3.1 特點(diǎn)安排科室的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行病案報道形式的演講比賽：選擇1例自己負(fù)責(zé)過的疑難病例，用幻燈課件的形式，通過良好的演講技巧，詳細(xì)介紹患者的病史特點(diǎn)、治療經(jīng)過以及療效和轉(zhuǎn)歸；仔細(xì)分析病情、疼痛的原因，以及如何依靠癌痛治療的指南進(jìn)行有針對性的治療。

課件制作是講課的重要環(huán)節(jié)，能夠圖文并茂地將疼痛指南、論文的數(shù)據(jù)、以及患者資料揉合在一起是非常困難的。這需要艱苦地準(zhǔn)備。演講有特殊的要求，不是簡單的敘述，而是要看對整個患者診療經(jīng)過的把控，達(dá)到重點(diǎn)突出，有理有據(jù)地?cái)⑹觯灰c聽眾有互動，促進(jìn)聽眾能夠跟隨演講者的思路，達(dá)到完全理解的目的。因此，這不單是癌痛治療方面的相關(guān)知識，還有課件制作、講課的技巧和水平。這3方面都相輔相成、缺一不可。如果只有癌痛的相關(guān)知識，但是課件制作得沒有特點(diǎn)，甚至混亂不堪，或講解內(nèi)容枯燥、沒有特色、沒有與聽眾的互動，就算知識再豐富，也不能達(dá)到良好的效果。

3.2 優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)學(xué)生和年輕醫(yī)生深入系統(tǒng)地學(xué)習(xí)理論知識，了解癌痛治療的進(jìn)展，可以為將來的職業(yè)生涯打下良好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在教學(xué)醫(yī)院的年輕醫(yī)生除了需要良好醫(yī)療知識外，必須承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，且是將來職稱晉升的重要指標(biāo)；另外，現(xiàn)在隨著各個大醫(yī)院之間交流的不斷發(fā)展，鍛煉良好的講演和針對講演的提問能力是加強(qiáng)聯(lián)系、共同提高科研與臨床水平的橋梁。通過比賽積累需要的知識，并且由幾位資深的教授來進(jìn)行點(diǎn)評，指出不足之處、如何改進(jìn)，對于提高水平，積累經(jīng)驗(yàn)很有幫助。特別是通過多輪比賽的選手，在不斷地改進(jìn)中獲得的收益更多。比賽的氛圍與單純的練習(xí)不一樣，緊張的氛圍可以促進(jìn)參賽的選手更加努力的準(zhǔn)備，從而從臨床知識和講課技巧方面都獲得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)步。

總之，癌癥患者的疼痛是多原因，多層面的。對于從事癌癥治療行業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)生、研究生、進(jìn)修醫(yī)生來說，掌握上述各種癌癥相關(guān)疼痛治療具有重要意義。現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式是社會心理醫(yī)學(xué)模式，不論是早期的減癥，治療期間的減輕不良反應(yīng)，還是晚期的姑息來說，對于提高患者的生活質(zhì)量都有重要意義。對癌痛的治療而言，標(biāo)準(zhǔn)的治療方法應(yīng)在日常工作中認(rèn)真執(zhí)行，同時注意對患者的評價和隨訪，重視個體化治療原則，重視控制患者不良反應(yīng)，最終達(dá)到有效控制癌痛的目的，而不產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時，良好的演講能力、溝通能力、課件制作能力也是年輕住院醫(yī)生需要重點(diǎn)培養(yǎng)的素質(zhì)。在腫瘤科和疼痛科的比賽中獲勝的2位選手參加了市級比賽，分別獲得了第2名和第4名的好成績。同時參賽的年輕醫(yī)生都感覺在臨床知識和演講技能等方面得到了非常大的提高。作為癌痛規(guī)范化治療示范病房的教學(xué)活動，該方式的教學(xué)是有益的嘗試，以后還會進(jìn)一步探索。

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2014-10-05）

腫瘤科國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號）。

王昱（1973-），女，山東榮成人，博士研究生，主要從事兒童呼吸、腫瘤臨床及教學(xué)工作；E-mail：601170159@qq.com。

朱宇熹（E-mail：zhuyuxi17@163.com）。