洪坤豪 劉 軍 潘建科 許樹柴 楊濟(jì)源 馬振尉

急診骨科就診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指存在于整個(gè)急診骨科診療過程中的可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件，包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外及并發(fā)癥等[1]。相關(guān)流行病學(xué)研究回顧分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性事故發(fā)生率高達(dá)8%～11%，其中30% ～55%是可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[2]。急診骨科面臨公共突發(fā)事件較多，較院內(nèi)其他科室更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員遭受職業(yè)暴力更頻繁，其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大[3－4]。隨著現(xiàn)代社會(huì)機(jī)械工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的迅速發(fā)展，急診骨科的患者數(shù)量急劇增加，診療需求日益擴(kuò)大，各類風(fēng)險(xiǎn)因素也相對(duì)增加，因而有必要采取有效的防范策略，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，有效地減少醫(yī)療糾紛。筆者分析急診骨科就診面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，以風(fēng)險(xiǎn)因素為規(guī)避點(diǎn)，探討其防范對(duì)策，以期降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

1 風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 患方缺乏醫(yī)療知識(shí) 急診骨科就診的外傷、骨折患者往往具有急、危、重等特點(diǎn)，且家屬焦急的心情及對(duì)急診就診環(huán)境的不熟悉，如急診科布局、接診流程欠合理，輔助醫(yī)技科室分散，無導(dǎo)診人員引導(dǎo)時(shí)，則患方自覺就診手續(xù)、診療過程繁雜，對(duì)所接觸的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿，易于引發(fā)糾紛。另外，患方對(duì)醫(yī)療知識(shí)缺乏了解，如骨科急癥的復(fù)雜性及預(yù)后問題認(rèn)識(shí)不足等，同時(shí)對(duì)醫(yī)療效果的期望值過高，一旦出現(xiàn)療效不佳或難以避免的并發(fā)癥時(shí)，會(huì)誤認(rèn)為是診療問題，而引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。

1.2 專業(yè)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足 目前大多數(shù)醫(yī)院尚無固定的急診骨科醫(yī)生，急診骨科的工作靠來自各個(gè)骨科專科的年輕醫(yī)生輪轉(zhuǎn)來完成。年輕輪轉(zhuǎn)醫(yī)生雖有專科優(yōu)勢，也有其專科局限性，加之經(jīng)驗(yàn)不足，容易出現(xiàn)漏診等情況，從而增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。車禍傷和機(jī)械傷漏診的發(fā)生率較高[6]，此類創(chuàng)傷多較復(fù)雜且合并其他臟器損傷，其中意識(shí)欠清者，查體配合度較低，在有限的及時(shí)救治時(shí)間內(nèi)，醫(yī)者大多重點(diǎn)檢查明顯創(chuàng)傷部位，而非系統(tǒng)的查體使得體征不明顯的創(chuàng)傷造成遺漏，如脊柱或四肢的無移位骨折[7]。另外，部分急診骨科醫(yī)生過分依賴輔助檢查，忽略常規(guī)的系統(tǒng)查體，易造成漏診，從而增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如青少年骨骺骨折、青枝骨折及老年人無錯(cuò)位的嵌插股骨頸骨折等，有時(shí)需要仔細(xì)的查體才能發(fā)現(xiàn)，輔助X線檢查非唯一診斷依據(jù)。

1.3 缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí) 急診骨科醫(yī)務(wù)人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不夠重視。其中法制觀念淡漠、缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)也是病歷質(zhì)量低的重要原因，大大降低了自我保護(hù)的能力[8]，如醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容不一致，護(hù)理記錄不實(shí)、涂改、錯(cuò)填或漏填，搶救記錄、病情變化不及時(shí)書寫，交接班不認(rèn)真，骨科診斷建議書不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)萚9]。其次，在缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)的醫(yī)院里，由于缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)薄弱點(diǎn)的監(jiān)管及有關(guān)規(guī)章制度的約束，大大增加了急診骨科的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 缺乏溝通技巧 急診骨科就診以創(chuàng)傷為主，意外損傷占多數(shù)，患方心情往往非常焦急，且不熟悉醫(yī)院診療流程，經(jīng)常以為創(chuàng)傷后應(yīng)即刻直接進(jìn)入手術(shù)室，不知需排除手術(shù)禁忌癥和完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診醫(yī)務(wù)人員由于處于緊急、高壓力的狀態(tài)，在溝通病情過程中常常因?yàn)榻忉尣煌耆?、重點(diǎn)不突出、語氣生硬等，造成患者及家屬的不理解、不滿意，以致引發(fā)醫(yī)療糾紛[10]。另外，骨折的患者需根據(jù)病情采取急診手術(shù)或保守治療，手術(shù)治療費(fèi)用較昂貴，常常也有因?yàn)樾g(shù)前未與患者詳細(xì)溝通交代手術(shù)及住院相關(guān)費(fèi)用的問題，產(chǎn)生醫(yī)患醫(yī)療費(fèi)用方面的矛盾[11]。

1.5 患者心理因素 急診骨科就診大多為突然遭受各種意外的患者，心理受到的打擊較大，加之擔(dān)心發(fā)生并發(fā)癥或后遺癥，缺乏治療信心。尤其是肢體離斷傷的患者，面臨終身殘疾的可能，常常有輕生的念頭。而正常健康的人突然需要手術(shù)，也會(huì)因?yàn)榭謶侄バ睦砥胶?。手術(shù)無論大小，都會(huì)刺激患者的心理，難免會(huì)產(chǎn)生緊張、焦躁等情緒。研究發(fā)現(xiàn)急診骨科手術(shù)前患者最擔(dān)心、最關(guān)心、最需要解決的問題有:主刀醫(yī)生的技術(shù)水平及術(shù)后效果;疼痛;醫(yī)療費(fèi)用;工作和家庭，這些都會(huì)加重患者的心理反應(yīng)，容易出現(xiàn)語言過激及失禮行為等不理智表現(xiàn)，有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，增加骨科急診就診風(fēng)險(xiǎn)[12]。

1.6 其他 有因酒后失控或個(gè)別故意滋事，借酒裝瘋，辱罵醫(yī)務(wù)人員引發(fā)糾紛?；蛴嗅t(yī)務(wù)人員的家屬、熟人就診時(shí)，易于發(fā)現(xiàn)診療過程中的不足，或擅自更改診療項(xiàng)目，以致漏診誤診，且有部分醫(yī)生未認(rèn)真進(jìn)行相關(guān)告知及簽字工作，容易留下了糾紛的隱患，從而增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2 防范措施

2.1 優(yōu)化急診就診程序 優(yōu)化就診程序，實(shí)現(xiàn)一站式急診醫(yī)療服務(wù)，急診科增設(shè)導(dǎo)診、導(dǎo)醫(yī)人員，詳解并為患者及家屬指導(dǎo)交費(fèi)、檢查、拿藥、住院的程序，為急診患者提供一站式急診醫(yī)療服務(wù)，方便患者就診，或可建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)急診醫(yī)療服務(wù)流程便捷、高效和準(zhǔn)確，提高了醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，時(shí)刻保持醫(yī)院綠色通道的暢通，結(jié)合急診骨科患者特點(diǎn)，急危重患者優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院。

2.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 研究發(fā)現(xiàn)急診骨科以手腕損傷、足踝損傷、累及身體多部位損傷為主要病種，交通傷占45.1%，應(yīng)適當(dāng)增加急診骨科醫(yī)生對(duì)手外科、足外科、多發(fā)傷及急危重癥搶救知識(shí)的培訓(xùn)。同時(shí)加強(qiáng)急診骨科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握急診骨科常見病、多發(fā)病的診療規(guī)范，優(yōu)化診療流程，提高診療水平，減少誤診、漏診率，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，這也是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在[13]。如研究發(fā)現(xiàn)對(duì)待初診復(fù)雜性損傷患者按照ABCDE程序和CRASHPLAN計(jì)劃進(jìn)行處理，可以最大限度地避免漏診，提高診療準(zhǔn)確率，有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通是建立在尊重互信基礎(chǔ)上的，結(jié)合急診患者特點(diǎn)，急診骨科醫(yī)護(hù)人員要提高醫(yī)患溝通的技巧及能力，學(xué)會(huì)處理各種復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系。要注重語言修養(yǎng)，根據(jù)患方的心理、病情和病種采取不同的談話技巧及方式[15]。在搶救患者時(shí)要用多樣化的溝通方式與不同文化層次、不同地方語言、不同性格特點(diǎn)的患方進(jìn)行溝通，將疾病的進(jìn)展、可能出現(xiàn)的預(yù)后及各種注意事項(xiàng)進(jìn)行及時(shí)、有效的告知，除此還應(yīng)認(rèn)真履行書面告知義務(wù)，落實(shí)有關(guān)簽字制度，取得患者家屬的信任、理解和配合，使其對(duì)不良預(yù)后有充分的思想準(zhǔn)備，主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)義務(wù)，減少醫(yī)患矛盾，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.4 樹立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí) 目前，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療過程中風(fēng)險(xiǎn)無時(shí)不在，必須具備風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，才能從容不迫，冷靜應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院需加強(qiáng)急診骨科醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)管理理論與實(shí)踐、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、醫(yī)患溝通技巧、服務(wù)理念、醫(yī)院文化等內(nèi)容[16]。通過將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的法律標(biāo)準(zhǔn)、道德標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)化為自己的觀念，將醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)、后果、防范等滲透于急診骨科診療中，明確醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的責(zé)任感、提高崗位服務(wù)意識(shí)、提高自我保護(hù)意識(shí)，落實(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)醫(yī)患之間溝通、交流，為今后醫(yī)療工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)打下基礎(chǔ)[17]。

2.5 加強(qiáng)患者心理護(hù)理 針對(duì)急診骨科患者極易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行積極有效的心理疏導(dǎo)[18]。主動(dòng)傾聽患者的傾訴、詢問患者的需求，協(xié)助患者家屬穩(wěn)定患者情緒。同時(shí)布置好患者就診、留觀環(huán)境，營造一個(gè)溫馨、整潔的環(huán)境，緩解患者心理壓力，提高治療效率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語

急診骨科風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)漫長的、復(fù)雜的、多變的系統(tǒng)工程，要以急診骨科風(fēng)險(xiǎn)因素為規(guī)避點(diǎn)，從優(yōu)化急診就診程序，保持綠色通道通暢、樹立急診骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、加強(qiáng)心理護(hù)理等各方面不斷改進(jìn)和完善急診骨科醫(yī)療服務(wù)，牢固樹立“風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”、“服務(wù)意識(shí)”、“法律意識(shí)”，以病人為中心，以提供高質(zhì)量健康服務(wù)為目標(biāo)，提高職業(yè)人文道德修養(yǎng)，以期達(dá)到最大限度地降低醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛等可規(guī)避的骨科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

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