陳鐘濤

病案是醫(yī)務人員醫(yī)療活動系統(tǒng)的原始記錄，具有醫(yī)療、科研、教學、法律、報銷等多方面價值。病案歸檔指的是根據(jù)病案號碼將病案按照一定的順序進行系統(tǒng)性的排列，當其它部門、科室需要使用病案時隨時可以獲得。但在日常工作中發(fā)現(xiàn)，病案歸檔通過人工進行，在病案回收、抄封、整理、裝訂、上架及借閱過程中難免出現(xiàn)人為差錯，錯位歸檔難以避免，這也是長期困擾著各大醫(yī)院的一個待解決的難題。本研究通過整理歸納2010年1月～2014年1月發(fā)現(xiàn)的177份錯位病案，分析病案錯位原因，制定相關(guān)應對策略，有效地降低了病案錯位發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集某院2010年1月～2014年1月期間，無意中或需要提供病案時發(fā)現(xiàn)的錯位病案177份，根據(jù)病案袋上資料進行歸類整理，統(tǒng)計獲得病案方式及放錯位的情況，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，各年度錯位病案發(fā)生率采用卡方檢驗，設定檢驗標準為0.05，當p＜0.05時，組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 錯位病案發(fā)生情況 2010年1月～2014年1月共有病案89 108例，發(fā)現(xiàn)錯位病案177份，錯位病案發(fā)生率為0.20%。2010～2013年病案錯位率呈逐年下降趨勢，各年度間比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.01)。見表1。

2.2 病案錯位原因分析 142份(80.2%)因看錯號碼放錯位置;15份(8.5%)因再次住院歸檔時放錯病案袋;20份(11.3%)因兩本病案本身太薄，疊在一起裝訂沒有發(fā)現(xiàn)，從而導致錯位發(fā)生。

表1 2010年1月～2014年1月錯位病案發(fā)生率

3 對策及討論

病案歸檔是病案科日常管理工作的重中之重，是對病案科工作情況評價的重要標準[1]。在平時醫(yī)院的運作中，當有關(guān)部門、科室需要使用病案時，必須及時找到。一旦病案錯誤歸檔上架，基本上就變成了“死病歷”，等同病歷丟失，對病案利用以及病案管理質(zhì)量造成不可彌補的損失，尤其是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時對醫(yī)院極為不利。

通過研究整理2010～2014年期間產(chǎn)生的錯位病案，發(fā)現(xiàn)造成病案錯位歸檔上架的原因主要有以下幾點:①病案基數(shù)大，使用頻繁。病案歸檔工作的價值是通過服務實現(xiàn)的。近年來，隨著社會的進步，病案使用頻率越來越高。每年都有廣東省衛(wèi)生廳專項檢查、中山市衛(wèi)生局、市社保局、市物價局、輸血(及抗菌素使用)專項檢查、愛嬰醫(yī)院復查、教學醫(yī)院復查、創(chuàng)建等各部門來該院查閱病案、檢查工作;每天有大量患者需要復印病案、檢查單，各臨床科室、醫(yī)務人員借閱病案的頻率也較高，這使得病案反復從病案架上取出、放入，錯位病案發(fā)生率也隨之增高[2－3]。②病案管理過程不細致。該院病案管理采用的是單一編號歸檔系統(tǒng)，多次住院患者的病案按照住院先后時間集中放置于一個病案袋內(nèi)，當患者再次住院時，患者的病案歸檔時就有可能發(fā)生偏差，發(fā)生抽錯病案袋或?qū)蓚€不同患者的病案放入一個病案袋的情況。每次進行病案歸檔上架時，病案數(shù)量較多，編號較接近，當病案上架時，工作人員容易出現(xiàn)視覺偏差[4]，看錯號碼從而將病案放錯位置。③醫(yī)院在病案管理方面制度不嚴、管理措施力度不夠。該院病床周轉(zhuǎn)較快，醫(yī)務人員較忙，有的醫(yī)生對于病案管理方面沒有引起足夠的重視，沒有養(yǎng)成及時黏貼檢驗檢查報告單的習慣，常常出現(xiàn)病案歸檔數(shù)月后，才由實習同學至病案室?guī)旆垦a貼報告單的情況，給病案歸檔工作帶來了不必要的麻煩，增加了錯位病案的發(fā)生率。病案庫房沒有專人管理，醫(yī)務人員可自由進出病案庫房取放病案。

針對上述情況，該院病案室于2011年著重對病案管理過程存在的問題進行了探討和研究，同時對整個管理流程進行了改良，建立了一種更為科學、高效的病案管理與質(zhì)控流程，取得了良好的效果，病案錯位率呈逐年下降趨勢，主要包括以下幾個方面:①加強病案管理制度的落實。該院從2010年開始使用電子病歷系統(tǒng)，2011年使用由第三方認證的電子UK代替手寫簽名[5]。通過自主研發(fā)的電子簽名檢測系統(tǒng)的成功使用，用計算機自動檢測取代人工檢測電子簽名的完整性，保證了電子病歷的有效性，并根據(jù)新修訂的病案首頁內(nèi)容進行檢測系統(tǒng)功能的完善及更新。同年實現(xiàn)了全院電子病歷的集中打印，由于目前正處于電子病歷無紙化研發(fā)階段，因此現(xiàn)在的病案管理采取電子病歷打印、紙質(zhì)病案的雙軌制管理模式。自發(fā)現(xiàn)錯位病歷的嚴重現(xiàn)象后，病案室完善了回收措施:對漏電子簽名或缺檢驗檢查結(jié)果的，一律要求科室自行在病案首頁的右上角用鉛筆注明，便于病案室在整理時將該部分病歷分科專柜擺放;同時要求臨床各科在10天內(nèi)上病案室補齊資料;病案室對完成的病案再次檢查合格后才歸檔上架。該措施加強了病案管理人員的責任心，也提高醫(yī)務人員對病案的重視程度，養(yǎng)成及時黏貼各種檢驗檢查結(jié)果的習慣。保證歸檔病案的完整性，減少補檔的機率，從而降低錯位病案的發(fā)生率。②加強病案庫房管理。配備專門的管理人員，禁止非病案室工作人員進出病案庫房，所有的抽調(diào)及歸還病歷均由病案室專業(yè)人員完成，對病案室實習生做到放手不放眼。③加強了病案示蹤管理。要求每一份從架上取出的病歷都使用示蹤卡[6]，尤其是在大批量抽調(diào)病案時，如各種大型檢查，盡管時間短、任務重，均按要求填寫借閱日期、借閱科室、借閱者、借閱緣由及歸還日期，做到每一份病案去向都心中有數(shù)。④加強計算機借閱歸還管理。要求使用廣東省統(tǒng)計病案錄入系統(tǒng)進行借閱信息登記，實現(xiàn)電腦管理，禁止手工登記、核對、銷賬的傳統(tǒng)做法;歸還時堅持核對制度，做到不錯登、不漏登、不漏還。⑤病案袋封面采用色標管理。該院病案的色標，選用了10種不同顏色，每一種顏色分別代表病案號的百位數(shù)。1:紅色，2:黃色，3:藍色，4:紫色，5:黑色，6:綠色，7:棕色，8:灰色，9:天藍色，10:粉紅色。未使用色標管理前，由于病案袋外觀都是一樣的，不容易發(fā)現(xiàn)放錯位置的病案。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90.0%的病案是由于看錯號碼而放錯位置。相關(guān)研究指出[7－8]，頻繁的接觸號碼，對相似的數(shù)碼極易產(chǎn)生視覺誤差，例如230060號在上架時極易看成230600，270060看成210060等。為了降低視覺誤差帶來的影響，該院病案室自2011年起開始采用印有顏色(10種)的病案袋存放病案，每100本更換一次顏色，取得了一定的效果。采用病案色標管理后，由于病案袋上顏色的不同，工作人員可以很直觀地將錯誤擺放的病歷找出來，便于病案室工作人員糾錯。同時，工作人員只要根據(jù)病案的住院號(百位數(shù))及出院時間段，可以判斷出該病歷的大致位置，極大地縮短了尋找病歷正確位置的時間[9]。⑥優(yōu)化病歷上架的方法。過去按病案號歸檔的優(yōu)勢是將患者的每次住院病歷集中，如果醫(yī)師提取原始病案，能快速了解患者的整個病情，該優(yōu)勢，也是導致病案管理效率低的主要原因。由于病人重復住院，使用以前的住院號，從而導致病案在上架時，有相當部分的病案號是不連續(xù)的，病案歸檔工作會花費大量時間在庫房查找定位。同時也導致病案庫房的利用管理難度增加[10]。根據(jù)近年各類大型檢查的形式與要求，檢查的范圍往往限于檢查前的某一時段，甚少將同一病人數(shù)年內(nèi)多次住院資料同時調(diào)閱，既往的歸檔方式難于滿足檢查的需求。因此，該院改變病歷上架的方法，按色標分類后再按住院流水號進行順序排列上架，大大縮短了上架的時間，提高了歸檔準確率，節(jié)省了庫房的存儲空間。⑦用條碼生成并打印病案號，替代人工書寫病案號碼表頭。在2011年前該院采用藍色或黑色水性記號筆書寫病案號，由于個人的責任心及書寫習慣等因素的影響，導致病案號在轉(zhuǎn)抄過程中，增加了病案號書寫錯誤的風險。使用條碼技術(shù)將人工抄寫的基本信息打印在熱敏不干膠的條碼紙上，再將條碼紙貼在病案袋上，可以有效降低字跡不清、寫錯等人為失誤，減少病案錯位歸檔，提高工作效率，減輕病案管理人員工作強度，提高病案管理的正確性[11]。⑧歸檔工作堅持核對制。上架時留小部分病案于架外，由專人核對無誤后再將所有病案全部插入，避免連個病案袋疊在一起上架的情況。⑨將電子病歷實施前的舊病歷資料進行掃描，上傳到服務器。減少病案工作人員在借閱、歸檔上架的工作量，減少錯位機率的發(fā)生，同時提高庫房存儲空間。

通過上述措施，該院病案錯位發(fā)生率越來越低，查找病案所需時間也越來越少，2013年病案錯位率降至0.18%，未出現(xiàn)有找不到的病案。

總之，只有在病案管理過程中不斷的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，盡可能降低病案錯位發(fā)生率，才能達到病案管理零差錯，最大效率地發(fā)揮病案作用。

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