葉 虹

甲狀腺腫瘤的發(fā)病率近年來全球發(fā)病率持續(xù)上升，已成為增速最快的腫瘤之一[1]。甲狀腺癌惡性程度一般較低，如能臨床及早發(fā)現(xiàn)治療，一般預后良好，因此早期準確鑒別甲狀腺腫瘤的良惡性，對預防和治療甲狀腺腫瘤具有一定的積極意義。但由于甲狀腺癌發(fā)病一般較為隱匿、病理情況復雜多變，在早期的腫瘤良惡性鑒別方面，普通的超聲檢查往往存在一定的漏診、誤診率[2]。對甲狀腺腫瘤的一些研究表明，惡性甲狀腺腫塊的硬度是正常組織硬度的五倍以上[3]。而聲脈沖輻射力成像(ARFI)的聲觸診組織成像(VTI)技術是利用聲輻射力激勵被檢組織，使被檢組織內部產生局部位移，通過采集計算位移的幅度，可以定性的反映組織的彈性信息，從而間接推斷甲狀腺的良惡性。VTI技術可重復性好，減少了人為因素的干擾，已成為臨床上重要的無創(chuàng)彈性模量檢測手段。本研究旨在結合臨床病例，探討常規(guī)超聲和聲觸診組織成像(VTI)技術在甲狀腺腫塊良惡性診斷方面的價值。

1 資料與方法

1.1 儀器與方法

選擇我院2013年12月～2014年11月期間的臨床病例中，明確但未定性的甲狀腺占位病變的患者36例，其中男16例，女20例，年齡24～75歲。

臨床檢查由一名操作熟練的醫(yī)師，使用西門子S2000彩超儀，9L4線陣探頭，4～9 MHz探頭頻率，儀器內置聲脈沖輻射力成像(ARFI)技術軟件。首先囑患者仰臥位，頸部后仰，充分暴露檢查部位，使用常規(guī)超聲對甲狀腺結節(jié)部位進行多切面掃查，觀察記錄結節(jié)的形態(tài)特征、邊界情況、回聲特點，重點檢查內部有無微小鈣化點以及有無低回聲暈環(huán)。再切換到彩色多普勒模式仔細觀察腫塊的血流及頻譜情況，記錄動脈血流、靜脈血流及無血流信號，著重檢查其內部血流的峰值流速(PSV)、搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)。然后啟動彈性成像模式，進行聲觸診組織成像(VTI)檢查:首先進行VTI彈性分級評價，取結節(jié)最大切面時的取樣框為結節(jié)面積的2.5倍(在無法滿足時，最小取1.5倍)，囑患者屏吸，伺機按“Update”鍵獲得VTI圖像，在獲得滿意圖像后(可重復多次)，同時保存左側普通超聲圖像和VTI圖像，并對甲狀腺結節(jié)硬度進行分級并記錄。然后進行VTI彈性面積比計算，在VTI圖像中盡可能的準確勾畫出結節(jié)輪廓，按“Selected”鍵后由儀器獲得彈性面積，再計算出彈性面積比(AR=VTI圖像腫塊面積/普通超聲圖像腫塊面積)。

1.2 常規(guī)超聲的良惡性診斷指標

常規(guī)超聲上表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、有包膜、無鈣化或可見粗大鈣化、有周邊聲暈、無后方回聲衰減、縱橫比＜1、搏動指數(shù)(PI)＜1、阻力指數(shù)(RI)＜0.7的甲狀腺結節(jié)判斷為良性結節(jié);對極低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、無或無完整包膜、有微細砂粒樣鈣化、無周邊聲暈、有后方回聲衰減、縱橫比≥1、搏動指數(shù)(PI)≥1、阻力指數(shù)(RI)≥0.7的甲狀腺結節(jié)，如符合三項及以上判斷為惡性結節(jié)。

1.3 聲觸診組織成像(VTI)的良惡性診斷指標

聲觸診組織成像(VTI)的診斷指標分為VTI彈性圖像分級指標和VTI彈性面積比指標。

1.3.1 VTI彈性圖像分級指標是以黑白所占比例表示組織相對硬度，黑多白少顯示該組織偏硬、彈性較差;白多黑少則反映該組織偏軟、彈性較好。根據(jù)文獻研究將VTI圖像分為6級[4]，結節(jié)全白或見少許點狀黑色(白色＞90%)的為1級;結節(jié)大部分為白色，少部分為黑色(白色=51% ～90%)為2級;結節(jié)內黑色白色比例相當(白、黑色≈50%)的為3級;結節(jié)大部分為黑色，少部分為白色(黑色=51% ～90%)為4級;結節(jié)幾乎全黑并見少量點狀白色(黑色＞90%)的為5級;結節(jié)全黑為6級。級數(shù)越高代表組織硬度越大[5]，依據(jù)文獻研究4級以下為良性、4級(含4 級)為惡性[6]。

1.3.2 VTI彈性面積比指標是利用VTI圖像與二維超聲圖像的面積比反映組織彈性信息，其原理為聲脈沖輻射力成像(ARFI)通過給結節(jié)施加局部脈沖輻射壓力，使結節(jié)組織產生應變及恢復，從而形成位移，如果結節(jié)的彈性好，那么應變及恢復進行的就比較快，則位移會相對較小，病灶在VTI圖像上的面積就會接近或小于二維超聲圖像的面積，反之，如果是惡性病灶，由于其彈性差，那么組織產生應變后瞬間恢復形成的位移相對就會較大，并且不容易恢復到原來大小，則VTI圖像上的面積會大于二維超聲圖像的病灶面積，以二者的面積大小之比就可反映結節(jié)的軟硬度，從而間接判斷其的良惡性。AR=VTI圖像腫塊面積/普通超聲圖像腫塊面積，依據(jù)文獻研究，VTI彈性面積比(AR)用于甲狀腺腫塊良惡性的診斷時截斷值建議為0.975[7]，AR≤0.975為良性、AR＞0.975為惡性。

2 結果

依據(jù)上述診斷指標，常規(guī)超聲診斷結果為甲狀腺良性結節(jié)患者33例、甲狀腺惡性結節(jié)患者3例;聲觸診組織成像(VTI)診斷結果為甲狀腺良性結節(jié)患者26例、甲狀腺惡性結節(jié)患者10例;最終病理診斷甲狀腺良性結節(jié)患者29例，甲狀腺惡性結節(jié)患者7例。甲狀腺良性結節(jié)中甲狀腺腺瘤12例，濾泡上皮乳頭狀增生9例，結節(jié)性甲狀腺腫8例;甲狀腺惡性結節(jié)其中甲狀腺乳頭狀癌5例，甲狀腺濾泡癌2例，常規(guī)超聲檢測結果為:敏感度為100%、特異度為96.5%、準確率為83.3%;聲觸診組織成像(VTI)檢測結果為:敏感度為96.1%、特異度為86.2%、準確率為86.1%;檢查結果差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表1。

表1 常規(guī)超聲、彈性成像及病理診斷結果比較 (n)

圖1 VTI彈性分組圖像

圖2 VTI彈性面積圖像

3 討論

常規(guī)超聲在甲狀腺結節(jié)的良惡性診斷中的主要依據(jù)為:惡性腫瘤一般以形態(tài)不規(guī)則的單發(fā)結節(jié)，前后方向的徑線大于左右方徑，邊界顯示為周邊形成浸潤帶，若呈“蟹足樣”、“鋸齒樣”，無或不完整的包膜結構，呈不均質實質性低回聲，內部有“沙粒樣”微鈣化。在腫塊內血流豐富，速度快，形態(tài)不規(guī)則，其搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)較高。但由于甲狀腺疾病均可以表現(xiàn)為甲狀腺結節(jié)，且各種甲狀腺疾病的超聲像圖常常表現(xiàn)為“異病同像，同病異像”，表現(xiàn)為良惡性結節(jié)之間的征象往往存在交叉，其超聲表現(xiàn)逐漸趨向不典型化，如部分分化程度較高的甲狀腺癌的浸潤性生長就不明顯，甚至出現(xiàn)假包膜，有研究發(fā)現(xiàn)30.8%的良性結節(jié)也可邊界不規(guī)則等[8]，因此在單獨使用普通超聲技術檢查極易造成漏診和誤診。本研究結果就顯示單獨依靠常規(guī)超聲診斷的特異性、準確性并不高。

聲脈沖輻射力成像(ARFI)聲觸診組織成像(VTI)技術與傳統(tǒng)的壓迫式彈性成像技術原理上就不同，其采用聚焦脈沖超聲束在彈性組織內產生剪切波，并采集計算，進而可以定性的獲得腫瘤組織硬度方面的信息，而組織的硬度與其內部病理結構密切相關，聲觸診組織成像(VTI)技術比臨床觸診所獲取的信息更為客觀準確，同時避免了傳統(tǒng)的壓迫式彈性成像技術人為因素的干擾，特別對于深部微小結節(jié)，故對甲狀腺的良惡性診斷有重要的幫助。

聲觸診組織成像(VTI)技術有其獨特的優(yōu)勢，但是受到多種因素的影響，其在單獨診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性方面并沒體現(xiàn)出其優(yōu)勢所在，與常規(guī)超聲診斷準確性的比較差異不大。但是彈性成像與常規(guī)超聲聯(lián)合應用卻大大提高了診斷的準確性，由此可見彈性成像仍需常規(guī)超聲的支持，常規(guī)超聲可以顯示甲狀腺結節(jié)的大小、形態(tài)、內部結構及血流動力學等信息，而超聲彈性成像能反映病灶組織的硬度信息，它可以對常規(guī)超聲不能定性的結節(jié)提供進一步的診斷信息，兩者結合能更全面、更準確的鑒別結節(jié)的良惡性。所以說聲觸診組織成像(VTI)技術是對常規(guī)超聲的進一步補充，能更加確切地反映病灶內部信息并鑒別病灶的性質，是對超聲領域的進一步豐富與拓展，二者聯(lián)合應用能獲得更豐富的信息，達到較高的診斷準確率。

常規(guī)超聲提供的甲狀腺結節(jié)的形狀特征和多普勒超聲反映的血流情況是判斷腫塊良惡性的基礎，但它無法提供組織軟硬度的相關信息，且其灰階圖像特征及血流參數(shù)信息在良、惡性結節(jié)中存在一定的重疊性，而聲觸診組織成像(VTI)技術通過彈性圖像分級指標和彈性面積比指標，可以很好地反映被檢組織的硬度信息，從而間接為甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷提供了較為可靠的參考依據(jù)，尤其對甲狀腺小腫瘤(直徑≤1 cm)診斷方面VTI檢測存在明顯優(yōu)勢[9]。然而聲觸診組織成像(VTI)技術在沒有常規(guī)超聲作為基礎進行診斷甲狀腺腫瘤時，根本沒有辦法確定病灶的邊界、勾勒感性區(qū)等，且其判斷良惡性也往往因鈣化情況等因素的影響存在有部分重疊，因此常規(guī)超聲聯(lián)合聲觸診組織成像(VTI)技術應用能大大提高了診斷的準確性，具有重要的臨床價值。

總之，甲狀腺腫瘤的良惡性診斷需要常規(guī)超聲與聲脈沖輻射力成像的聲觸診組織成像(VTI)技術結合使用，揚長避短，綜合評價，從而確實提高其診斷的準確性。

[1]DAVIES L，WELCH H G.Increasing incidence of thyroid cancer in the United States，1973－2002[J].JAMA，2006，295:2164－2167.

[2]龐 璨，劉風靜，李連喜，等.門診背景人群甲狀腺疾病最新調查報告[J].上海醫(yī)學，2013，36(5):421－424.

[3]SIPERSTEIN AE，CLARK O H.Thyroid diseases:tumors，carcinoma of foll icular epithelium，surgical therapy.In:Braverman LE，Utiger RD(eds)Werner and Ingbars the thyroid:a fundamental and clinical text.8th ed[J].Philadelphia:Lippin cott Williams＆ Wilkins，2000:898－899.

[4]何 勇，徐輝雄，張一峰，等.F聲觸診組織彈性成像鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的價值[J].中華超聲影像學雜志，2012(11):320－323.

[6]GUL K，ERSOY R，DIRIKOC A，et al.Differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules at elastosonography[J].Ultraschall Med，2009，30:175 －179.

[5]VORLNDER C，WOLFF J，SAALABIAN S，et al.Real－ time ul－tra－sound elastography:a noninvasive diagnostic procedure for evaluating dominant thyroid nodules[J].Langenbecks Arch Surg，2010，395:865 －871.

[7]陳 潔，徐輝雄，張一峰，等.F聲觸診組織彈性成像彈性面積比在鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性中的價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7(9):3840 －3844.

[8]呂 坷，姜玉新，張給熙，等.甲狀腺結節(jié)的超聲診斷研究[J].中華超聲影像學雜志，2003，12(5):285－288.

[9]劉保嫻，梁瑾瑜，謝曉燕，等.剪切波彈性成像與實時組織彈性成像技術在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2014，11(5):925－930.