網(wǎng)絡出版時間：2015-03-19　網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1008.021.html

劉　萍

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科， 北京　102488)

?

單純性主動脈瓣關(guān)閉不全患者主動脈夾層的治療

網(wǎng)絡出版時間：2015-03-19網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1008.021.html

劉萍

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科， 北京102488)

[摘要]目的： 探討單純主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈夾層患者的臨床治療方法及效果。方法: 確診并接受治療的18例表現(xiàn)為單純主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈夾層患者，根據(jù)主動脈內(nèi)膜撕裂程度，竇部破壞情況及既往病史等情況選擇不同術(shù)式，5例行單純主動脈瓣成形術(shù)，4例行Wheat術(shù)，9例行Bentall術(shù)；觀察3種手術(shù)的治療效果，記錄3組患者手術(shù)前后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室射血分數(shù)(LVEF)，患者出院后隨訪半年，記錄術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果： 3組患者術(shù)后僅1例死于慢性腎功能不全，死亡率為5.56%；11例治愈，治愈率為61.1%；術(shù)前3組患者LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.269，F(xiàn)=1.421)， LVDd差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.001,F=8.464)；術(shù)后及隨訪半年后LVDd、LVEF組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但組內(nèi)術(shù)后及隨訪半年與術(shù)前比較，LVDd差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，而LVEF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后17例存活患者中有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為23.53%，經(jīng)及時對癥處理后，癥狀均得到緩解或好轉(zhuǎn)。結(jié)論： 根據(jù)單純主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈夾層患者個體具體情況及輔助檢查結(jié)果選擇合適的術(shù)式可有效提高該病治療效果。

[關(guān)鍵詞]主動脈夾層； 主動脈瓣關(guān)閉不全； 左室射血分數(shù)； 主動脈瓣成形術(shù)； Wheat術(shù)； Bentall術(shù)

主動脈夾層是指血液在主動脈中層撕裂層中流動，形成假腔，內(nèi)膜及部分中層將真腔(原有的主動脈腔)和假腔分隔，產(chǎn)生多處破口使其相通，主動脈夾層的誤診率、漏診率及并發(fā)癥發(fā)生率均相對較高，是死亡率較高的心血管系統(tǒng)疾病之一[1-2]。本研究以18例表現(xiàn)為單純主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈夾層患者作為研究對象，采用不同術(shù)式進行治療，取得較好成效，報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

18例主動脈夾層患者均表現(xiàn)為單純主動脈瓣關(guān)閉不全，男10例，女8例，年齡31~56歲，平均(42.6±6.4)歲。根據(jù)主動脈根部病變情況進行診斷分型[1-2]：A2型5例，A3型13例。根據(jù)主動脈內(nèi)膜撕裂程度，竇部破壞情況及既往病史，5例行單純主動脈瓣成形術(shù)，4例行Wheat術(shù)，9例行Bentall術(shù)。彩色多普勒血流成像(CDFI)檢查AR彩束平均面積為(5.64±5.01)cm2，左心室舒張末徑(LVDd)平均為(52.64±8.94)mm，左心室收縮末徑(LVDs)平均為(35.54±8.78)mm，左室射血分數(shù)(LVEF)平均(64.38±8.54)%。

1.2　方法

術(shù)前檢測患者LVDd、LVEF等各項指標情況，靜脈全麻，氣管內(nèi)插管，常規(guī)消毒，于右鎖骨下方作橫切口，顯露鎖骨下動脈，倒T型切開心包，建立體外循環(huán)全身降溫，切開升主動脈，根據(jù)主動脈根部情況結(jié)合術(shù)前檢查選擇下列3種手術(shù)方式。(1)瓣膜成形術(shù)，對于主動脈竇無明顯擴張患者，術(shù)中采取4/0 Prolene線先把交界部懸吊于主動脈壁上，人造血管與夾層雙層近心端吻合時，進行升主動脈成形；(2)Wheat術(shù)，采取全周間斷加墊片褥式外翻縫合法縫合，在冠狀動脈開口上0.5~1.0 cm外橫斷主動脈并修剪，人造血管與夾層雙層近心端吻合行切除術(shù)；(3)Bentall術(shù)，切除主動脈瓣瓣葉，采用全周間斷加墊片褥式外翻縫合法縫合復合帶瓣人造血管，行主動脈瓣人造瓣膜置換，以5/0 Prolene線縫合冠狀動脈開口。觀察18例患者的臨床表現(xiàn)，出院后隨訪半年。

1.3　觀察指標

隨診常規(guī)心電圖、主動脈CT血管造影術(shù)(CTA)及心臟CDFI等檢查掌握患者術(shù)后身體恢復情況，了解患者用藥情況、門診復查情況等。觀察記錄3組患者手術(shù)前后LVDd、LVEF指標，主動脈CTA檢查有無增粗等情況，記錄術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1　治療效果

18例患者術(shù)后僅主動脈瓣成形術(shù)組有1例因患有慢性腎功能衰竭，經(jīng)治療后腎功能無改善而死亡，死亡率為5.56%；11例治愈，治愈率為61.1%。主動脈瓣成形術(shù)組存活患者與術(shù)前相比，術(shù)后升主動脈及竇部橫徑均減小，主動脈瓣對介良好；Wheat術(shù)、Bentall術(shù)兩組患者機械瓣啟閉良好，無明確瓣周漏，人工血管通暢。

2.2　LVEF、LVDd

術(shù)前3組患者LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.269，F(xiàn)=1.421)， LVDd差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001,F=8.464)；提示LVDd可作為選擇術(shù)式的依據(jù)之一；術(shù)后及隨訪半年后LVDd、LVEF組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但組內(nèi)術(shù)后及隨訪半年與術(shù)前比較，LVDd差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而LVEF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。

2.3　術(shù)后并發(fā)癥

3組患者僅1例死亡；17例存活患者中有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，其中行單純主動脈瓣成形術(shù)術(shù)后早期出現(xiàn)1例右上肢運動障礙，1例出現(xiàn)延遲蘇醒，行Bentall術(shù)患者中出現(xiàn)1例主動脈瓣少量反流，行Wheat術(shù)出現(xiàn)1例肺部感染，經(jīng)及時對癥處理后，全部癥狀均得以好轉(zhuǎn)。

表1　三種主動脈夾層手術(shù)前及手術(shù)后LVDd和LVEF

(1)與術(shù)前瓣膜成形術(shù)組比較，P<0.05；(2)與術(shù)前Bentall組比較，P<0.05；(3)與組內(nèi)術(shù)前比較，P<0.05

3討論

Bentall術(shù)作為治療主動脈瘤和主動脈夾層的金標準常應用于臨床，常用于伴有嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，手術(shù)難度相對較小，術(shù)中風險低，但患者術(shù)后易形成血栓需終身抗凝，易發(fā)生主動脈瓣反流等[5-8]。本研究中行Bentall術(shù)患者中出現(xiàn)1例主動脈瓣少量反流現(xiàn)象，經(jīng)控制血壓，調(diào)節(jié)情緒，注意休息等調(diào)理后，返流現(xiàn)象消失。Wheat術(shù)技術(shù)操作簡便，但殘留部分瘤壁，遠期有繼續(xù)擴張的可能，且主動脈近段局部兩個吻合口相距很近，增加出血機會，主要適用于主動脈瓣置換同時合并單純升主動脈擴張的病人。主動脈瓣成形術(shù)除可以較好恢復左心室功能、降低手術(shù)死亡率外，還具有無須終生抗凝，能保留自體瓣膜的完整性等優(yōu)點，適用于任何年齡段，逐漸成為治療主動脈夾層的主流方法之一[10]。本研究行單純主動脈瓣成形術(shù)術(shù)后早期出現(xiàn)延遲蘇醒1例，經(jīng)檢查確診為腦梗死，經(jīng)過營養(yǎng)腦神經(jīng)、高壓氧等對癥支持處理后，患者意識恢復正常，且無復發(fā)。

本研究根據(jù)18例表現(xiàn)為單純主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈夾層患者的臨床特點選擇上述3種不同的治療方法，檢查結(jié)果和并發(fā)癥均提示3組術(shù)后對左心室舒張功能的影響差異無統(tǒng)計學意義，臨床療效均良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

主動脈夾層常被誤診，這是由于部分主動脈夾層在術(shù)前僅表現(xiàn)為主動脈瓣關(guān)閉不全，影像學表現(xiàn)不典型[11]。本研究在診斷中除了重視患者的病史，對患者的病程長短及癥狀出現(xiàn)的先后順序進行認真細致的研究，再結(jié)合CT及超聲心電等檢查綜合分析，選擇合適的術(shù)式，有效提高了單純性主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈夾層治療效果。

參考文獻4

[1]易定華,段維勛.中國主動脈夾層診療現(xiàn)狀與展望.中國循環(huán)雜志， 2013 (1)：1062-1063.

[2]陳偉丹,常謙,李守軍,等.保留主動脈瓣主動脈根部置換術(shù)治療主動脈根部瘤的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2012 (5)：485-487.

[3]陳俞宏,李富驪.David-Ⅰ手術(shù)治療主動脈夾層合并主動脈瓣反流. 臨床心血管病雜志， 2012 (2)：164-166.

[4]楊棟,潘揚.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動脈夾層動脈瘤.貴陽醫(yī)學院學報， 2010(3)：325-327.

[5]吳輝,楊俊,丁家望,等.癥狀不典型主動脈夾層誤診為主動脈瓣關(guān)閉不全一例. 中國心血管雜志， 2010(2)：136-138.

[6]劉江茹,蘇宇芳,潘延平.不典型主動脈夾層22例誤診分析.臨床醫(yī)藥實踐， 2010 (1)：376-378.

[7]姚建民,趙向東,肖志斌,等.支架“象鼻子”技術(shù)和主動脈瓣成形治療DeBakey Ⅰ型夾層主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全. 中國急救醫(yī)學， 2010(6):794-796.

[8]Badiu CC,Eichinger W,Bleiziffer S,et al.Should root replacementwith aortic valve-sparing be offered to patients with bicuspid valvesor severe aortic regurgitation. European Journal of Cardio Thoracic Surgery， 2010(6)：456-457.

[9]張寶仁,鄒良建,徐志云,等.風濕性瓣膜病二尖瓣與主動脈瓣置換術(shù)1154例長期效果分析. 中華外科雜志， 2013(4)：487-489.

[10]林梅香,申源生,陳建紅.主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護理探討. 中國實用醫(yī)藥， 2010(6)：746-748.

[11]馬常天，吳觀生.主動脈全弓置換及支架象鼻術(shù)治療主動脈夾層伴巨大升主動脈瘤1例.貴陽醫(yī)學院學報， 2012(12)：561-563.

(2015-01-04收稿，2015-02-14修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 周凌

Clinical Treatment of Aortic Dissection Characterized

by Pure Aortic Regurgitation

LIU Ping

(DepartmentofInternalMedicine,TraditionalChineseMedicineHospitalofFangshanDistrict,Beijing102488,China)

[Abstract]Objective: To investigate the clinical treatment and the curative effect of aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency. Methods： Eighty cases of aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency were selected, surgical approach was chosen based on the degree of aortic intimal tear, sinus destruction conditions and past medical history, 5 underwent aortic valvuloplasty alone, 4 Wheat routine operation, 9 Bentall routine operation. The curative effects were observed, left ventricular end diastolic diameter (LVDd) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected, The patients were followed up for half year to observe the mortality and complications. Results: One patient died of chronic renal insufficiency, the mortality was 5.56%; 11 cases cured, accounted for 61.1%. No statistical difference was found in preoperative LVEF values among the three groups (P=0.269,F=1.421) , while LVDd values among the three groups before surgery were statistically different (P<0.001,F=8.464). Six months after the surgery, LVDd and LVEF values among the three group swere not statistically different (P>0.05), there were statistical differences in LVDd values before and after treatment in each group (P<0.05), while LVEF values had no statistical difference (P>0.05). Four cases in 17 survival patients had complications, accounted for 23.53%, after symptomatic treatment, symptoms were relieved or improved.Conclusions: Choosing surgical approach based on patient history and supplementary examination results can effectively improve the therapeutic effect aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency.

[Key words]aortic dissection; aortic insufficiency;left ventricular ejection fraction; aortic valvuloplasty; Wheat routine surgery; Bentall routine surgery

[中圖分類號]R654.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2015)03-0310-03