劉淑芝 孟憲香 耿愛香

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

地高辛是一種常用洋地黃類藥物，臨床常用治療心律失常和充血性心力衰竭，治療濃度與中毒濃度間存在重疊現(xiàn)象，極易引起中毒[1]。短時間內(nèi)大量服用此藥會出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，甚至危及生命。2010年1月至2015年1月我院急診科共收治6例口服地高辛自殺中毒的患者，行洗胃、體外無創(chuàng)起搏、血液灌流和有創(chuàng)臨時心臟起搏治療，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組6例患者，均為女性，年齡20～65歲，口服量50～200片，服毒后就診時間30 min～4 h，患者入院時神志清楚，5例頻繁嘔吐，2例視物模糊，黃視；1例竇性心動過緩，伴竇性停搏，心率25～35次/分，1例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率30～40次/分；1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率40～50次/分；2例竇性心動過緩，心率48～59次/分；1例竇性心率，頻發(fā)室性早搏，心率 70次/分。6例患者均給予0.45%氯化鈉洗胃和血液灌流，1例竇性停搏患者給予體外無創(chuàng)臨時心臟起搏，4 h后心電示波起搏心律，自主心律消失，經(jīng)右股靜脈植入臨時心臟起搏器。2例房室傳導(dǎo)阻滯患者，經(jīng)右股靜脈置入臨時心臟起搏器。本組6例患者均給予阿托品，抑制迷走神經(jīng)，提升心率；苯妥英鈉，與強心苷競爭Na-K-ATP酶，而有解毒效應(yīng)；補充鉀鹽、利尿及導(dǎo)瀉治療，6例患者治療5～8 d后治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 觀察生命體征變化 患者入院后即送入搶救室，予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，重點觀察心電示波心率、心律和血壓變化。由于心功能不全加重時患者心電圖表現(xiàn)也會出現(xiàn)類似地高辛中毒的反應(yīng)，因此準(zhǔn)確鑒別是否地高辛中毒尤為關(guān)鍵[2]。心功能不全的心電圖表現(xiàn)無特異性，需緊密結(jié)合基礎(chǔ)心臟病，如冠心病缺血加重伴ST-T變化、房顫心室率增快，而地高辛中毒有明確的服用地高辛病史，服用洋地黃過程中心律突然轉(zhuǎn)變，特征性心律失常有室性早搏，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性早搏，特別是在房顫基礎(chǔ)上引起的房室傳導(dǎo)阻滯。本組1例患者竇性心動過緩，伴竇性停搏，心率25～35次/分，伴意識喪失、全身抽搐、面色紫紺、頻繁嘔吐，行體外無創(chuàng)臨時心臟起搏，心室奪獲起搏成功，起搏頻率70次/分，起搏電流60 mA，4 h后患者自主心律消失，患者胸壁疼痛不能耐受且無創(chuàng)性起搏電極片一片只能用8 h，所以給予有創(chuàng)臨時心臟起搏。2例患者頻繁嘔吐，主訴胸悶、憋氣、視物不清，其中1例心電圖示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率30～40次/分；另1例心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率40～50次/分；2例患者行有創(chuàng)臨時心臟起搏，起搏心率60次/分，心電示波顯示4 h后自主心律消失。3例患者3 d后出現(xiàn)竇性心律與起搏心律交替出現(xiàn)，4 d后恢復(fù)竇性心律。1例患者心電示波頻繁室性早搏，伴嘔吐，主訴心悸，經(jīng)利多卡因治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。2例竇性心動過緩患者，給予阿托品治療后心率上升至60～70次/分。

2.1.2 觀察地高辛中毒的病情變化 地高辛中毒典型臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈、頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等；胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐；心臟毒性反應(yīng)引起各種心律失常，常見心率減慢。治療過程中觀察地高辛中毒反應(yīng)，了解病情變化，治療效果和病情轉(zhuǎn)歸，本組治療過程中5例患者頻繁嘔吐，由于地高辛作用于延髓后極區(qū)的催吐化學(xué)感受器，反射引起嘔吐。遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安肌肉注射，及時清理嘔吐物，保持氣道通暢，清水漱口和口腔護(hù)理，保持口腔清潔，刺激食欲，患者2 d后嘔吐停止。2例患者出現(xiàn)黃視、視物模糊，給予患者加床檔，防止墜床，物品放在伸手可及處，保證患者安全。

2.1.3 監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡和肝腎功能變化 患者電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和肝腎功能減退，使心肌對地高辛的敏感性增加，排泄遲緩，而加重中毒。食欲減退、頻繁嘔吐、使用利尿劑排鉀過多、攝入不足等引起低血鉀，嚴(yán)重低血鉀可影響地高辛的排泄,且低血鉀可增加地高辛與心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶的結(jié)合，導(dǎo)致地高辛產(chǎn)生過度作用。本組1例患者血鉀2.8 mmol/L，雙下肢肌力2級，雙上肢肌力3級，伴腹脹，腸鳴音2次/分，心電圖：心率110次/分，偶發(fā)室早，U波出現(xiàn)、T波低平、ST段改變，給予靜脈補鉀配合口服補鉀，口服氯化鉀溶液，氯化鉀口味苦澀，對胃黏膜刺激性大，加入果汁稀釋后服用。靜脈補鉀濃度不超過 40 mmol/L(相當(dāng)于氯化鉀 3 g/L)，補鉀過程中給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者的生命體征及心電圖的變化。任何途徑的補鉀都需動態(tài)觀察動脈血氣分析及電解質(zhì)水平[3]，以便及時調(diào)整補鉀的量，避免高鉀血癥的發(fā)生。補鉀過程中記錄尿量，每2 h評估患者肌力及腸鳴音變化，給予順時針方向腹部按摩，溫水袋腹部熱敷，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹，患者1 d后血鉀3.6 mmol/L，雙下肢肌力4級，雙上肢肌力5級，2 d后心電示波竇性心率、律齊，心率80次/分，血鉀4.6 mmol/L，肌力恢復(fù)正常，腹脹減輕，腸鳴音10次/分左右，無高血鉀發(fā)生。

2.2 迅速排除毒物

2.2.1 洗胃護(hù)理

2.2.1.1 洗胃前護(hù)理 本組6例患者均為口服地高辛自殺，情緒激動不配合治療，首先穩(wěn)定患者情緒，了解自殺原因，耐心做好勸解、安慰鼓勵患者，重新激起患者對生活的渴望，并向患者介紹洗胃的必要性，可能出現(xiàn)的不適。本組6例患者均洗胃順利無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.1.2 洗胃時護(hù)理 本組6例均使用一次性硅膠胃管，洗胃液0.45%氯化鈉，水溫35～37℃，置管深度55～65 cm，全自動洗胃機，每次出入量300 mL，洗胃過程中觀察患者生命體征、心率、腹部體征，SaO2變化及洗出胃液的性質(zhì)、顏色、出入量平衡情況，及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢。由于服毒后胃的保護(hù)性痙攣，毒物易存于胃黏膜皺襞內(nèi)，不易排出，采用同一種體位洗胃，插入胃管頭端相對固定，容易形成死腔[4]。本組6例均采用變換體位，先左側(cè)臥位，洗至胃液清澈后變?yōu)橛覀?cè)臥位和平臥位，本組5例患者洗胃順利，1例患者喉部刺激敏感者，插管前用1%丁卡因咽喉部噴霧后置入胃管洗胃。

2.2.2 血液灌流護(hù)理 血液灌流過程中保持管道連接緊密、通暢，避免打折、受壓、扭曲脫落，維持血流量150～180 mL/min，觀察生命體征變化，本組1例患者出現(xiàn)面色蒼白，皮膚濕冷，血壓80/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）休克征象，給予多巴胺治療，根據(jù)血壓變化調(diào)整多巴胺速度，血壓維持在100～120/60～70 mmHg之間。血液灌流結(jié)束后，血壓恢復(fù)正常，停用多巴胺。觀察灌流器管路內(nèi)血液顏色及靜脈壓力變化，及早發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)凝血危險，治療中為患者保暖。本組無凝血現(xiàn)象發(fā)生。由于灌流器的吸附作用引起血小板減少，加之使用肝素抗凝，易發(fā)生出血傾向，觀察皮膚、黏膜、牙齦、穿刺點有無出血，觀察意識和瞳孔變化，防止腦出血發(fā)生。本組1例出現(xiàn)牙齦及穿刺點出血，停用肝素后出血停止，另1例出現(xiàn)嘔血約300 mL，嘔血時頭偏向一側(cè)，及時清除血液，保持呼吸道通暢，防止窒息，給予魚精蛋白靜脈注射后30 min出血停止。

2.3 恢復(fù)正常心律

2.3.1 體外無創(chuàng)臨時心臟起搏護(hù)理 本組1例患者采用體外無創(chuàng)臨時起搏器及無創(chuàng)性起搏電極片起搏，將電極片正極（圓形）貼于心尖部，負(fù)極(方形)貼于右鎖骨中線第2、3肋間，起搏頻率70次/分，起搏電流60 mA，心室奪獲，起搏成功?；颊哐雠P位，向患者講解治療目的，取得患者配合。應(yīng)用75%酒精擦拭起搏電極部位皮膚，以清除表面油脂和污垢，減少阻抗。加壓固定電極，使之與皮膚粘貼緊密，降低起搏閾值。起搏時會出現(xiàn)胸部不適和胸壁肌肉震顫疼痛，每小時檢查電極片粘貼處皮膚情況，保持局部皮膚清潔干燥，本組1例患者主訴胸部疼痛，給予曲馬多100 mg肌肉注射后疼痛減輕。

2.3.2 有創(chuàng)臨時心臟起搏護(hù)理 采用電極導(dǎo)線經(jīng)右側(cè)股靜脈送至右心室，電極接觸到心內(nèi)膜，起搏器置于體外。

2.3.2.1 術(shù)前護(hù)理 向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和安全性，耐心細(xì)致向患者解釋消除焦慮、恐懼情緒；備皮范圍會陰部及雙側(cè)腹股溝；訓(xùn)練患者平臥位床上排便。

2.3.2.2 術(shù)后護(hù)理 患者絕對臥床休息，術(shù)側(cè)肢體避免屈曲和活動過度，勿用力咳嗽，防止電極移位、脫落或刺破右心室，觀察下肢皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況，按摩術(shù)側(cè)肢體防止下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生。觀察局部有無滲血、紅腫，每天更換敷料，保持局部清潔干燥，監(jiān)護(hù)起搏信號及其后的QRS波群是否為有效起搏，觀察心電示波，起搏心律，自主心律。本組1例患者3天恢復(fù)竇性心律，心率82次/分，2例4天恢復(fù)竇性心率，心率78次/分。

2.4 心理護(hù)理 患者悲觀厭世，情緒低落，而且病情復(fù)雜及洗胃、起搏、血液灌流等特殊治療，造成患者緊張、恐懼，這些負(fù)面情緒影響病情。所以醫(yī)護(hù)人員搶救過程保持沉著冷靜的態(tài)度，迅速敏捷的動作，嫻熟的搶救技術(shù)，高度的責(zé)任感和同情心，贏得患者信任，主動向患者介紹搶救設(shè)備，使用目的和注意事項，用通俗易懂的語言與患者溝通，了解他們的感受，體會他們的心情、進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除恐懼、焦慮心理。本組患者經(jīng)心理護(hù)理，均配合治療，治愈出院。

3 小結(jié)

本組患者口服地高辛中毒劑量大，病情變化快且危重，醫(yī)護(hù)人員全力配合分秒必爭搶救患者，采取洗胃、血液灌流及靜脈輸液、利尿、導(dǎo)泄排出毒物，利用臨時心臟起搏維持心臟的循環(huán)功能，嚴(yán)密的病情觀察，積極的搶救配合和精心護(hù)理，挽救了患者的生命。

〔1〕 劉軍剛,李麗君.臨床藥師獨立查房參與地高辛中毒患者的治療[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2013,13(2):184-186.

〔2〕 武建軍，李凡，曹秀堂，等.急性藥物中毒235例臨床特征分析[J].疑難病雜志,2013,12(12):941-943.

〔3〕 毛群華.56例低鉀血癥的臨床觀察與護(hù)理 [J].護(hù)理實踐與研究，2012,9（20）：83-84.

〔4〕 朱玲彥.口服中毒洗胃研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)和雜志，2012，（3）:339-340.