李 靖

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，是由于各種原因引起甲狀腺激素分泌增多，造成機(jī)體多系統(tǒng)的興奮性增高及代謝亢進(jìn)的疾病。煙霧?。∕oyamoya disease MMD）是一種少見(jiàn)的病因不明的慢性腦血管狹窄或閉塞性病變。系指腦血管造影時(shí)，腦底部呈現(xiàn)模糊不清的異常血管網(wǎng)，形如吸煙時(shí)噴出的煙霧，故稱煙霧病。研究顯示甲亢為煙霧病的發(fā)病原因之一,該病以女性多見(jiàn),發(fā)病年齡10～54歲,中位年齡29.3歲[1]。亦有報(bào)道稱遺傳因素在甲亢和煙霧病的發(fā)病過(guò)程中都起著重要的作用，二者的發(fā)病均有明顯的家族性傾向[2]。我科于2014年11月9日收治1例甲亢合并煙霧病的患者，經(jīng)及時(shí)治療和精心護(hù)理患者癥狀好轉(zhuǎn)于11月27日順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，19歲，主因“智力低下、脾氣暴躁10年，左肢癱2天余”入院。患者于入院前10年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)智力下降，學(xué)習(xí)成績(jī)較差，生活能力欠佳，曾進(jìn)行智力評(píng)分85分（正常低限100分），脾氣暴躁，易怒，初中休學(xué)，在北京安定醫(yī)院進(jìn)行智能評(píng)分為5歲兒童智商，于入院前8年起開(kāi)始出現(xiàn)脫發(fā)，頭發(fā)條束樣脫落，曾頭發(fā)再生恢復(fù)原樣，其后再次脫落，入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肢癱，表現(xiàn)為左上肢抬舉不能，持物不能，左下肢不能支持重物，為求進(jìn)一步治療收治我科。入院時(shí)患者神志清楚，查體:T 36.6℃P 128次/分 R 20次/分BP 168/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)欠佳，視力粗測(cè)正常，雙側(cè)瞳孔左：右=3 mm:3 mm，光放射(+),構(gòu)音清，左肢肌力0級(jí)，右肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙上肢腱反射++，雙下肢腱反射++++，感覺(jué)、共濟(jì)檢查不合作，雙巴氏征（+），克氏征（+），MMSE 評(píng)分 15 分。實(shí)驗(yàn)室檢查：T33.94 nmol/L，T4240 nmol/L，F(xiàn)T320.05 pmol/L，F(xiàn)T4﹥100 pmol/L，TSH 0.01 mlu/L，ANTI-TG 719.4 IU/mL，ANTI-TPO 1 586 IU/mL，BNP 224 pg/mL。甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡约不及槟[大。腦電圖：異常腦電圖（慢波，未見(jiàn)癲樣放電）。頭CT示：腦干、右側(cè)額區(qū)低密度影。頭MR示：胼胝體膝部、右額區(qū)、右側(cè)半卵圓中心區(qū)梗塞灶。頭MRA示：腦底部大血管狹窄或閉塞，伴顱底異常血管網(wǎng)，符合煙霧病MR表現(xiàn)。患者入院后遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、抗甲狀腺藥物—甲巰咪唑(賽治)、心得安控制心率治療。通過(guò)急性期的臥床休息、嚴(yán)密觀察意識(shí)及生命體征的變化，以及恢復(fù)期協(xié)助并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉、心理護(hù)理，于11月27日患者左肢肌力恢復(fù)5級(jí)，可自行行走，心率波動(dòng)于90～105次/分，心理狀態(tài)良好，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 急性期護(hù)理 入院急性期2周內(nèi)絕對(duì)臥床休息[3]，床頭抬高 15～30°，持續(xù)吸氧 2～3 L/min,既利于呼吸道通暢，又利于顱內(nèi)靜脈血回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房安靜，避免嘈雜，減少人員探視，協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，以防止患者情緒激動(dòng)不配合治療,加重病情,影響其生命安全。

2.2 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)及生命體征 每30 min巡視病房，在住院當(dāng)日患者心率增快，最高達(dá)142次/分，大汗淋漓，及時(shí)通知醫(yī)生，立即給予口服酒石酸美托洛爾25 mg，取血化驗(yàn)T33.94 nmol/L,T4240 nmol/L,FT320.05 pmol/L,FT4﹥100 pmol/L,TSH 0.01 mlu/L,ANTI-TG 719.4 IU/mL,ANTI-TPO 1 586 IU/mL,遵醫(yī)囑給予甲巰咪唑30 mg,心得安20 mg(3次/日)，各班定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓，同時(shí)觀察患者瞳孔、意識(shí)及肢體肌力的變化，并做好記錄，嚴(yán)格交接，囑家屬保持情緒穩(wěn)定，給予患者情緒上的安慰。患者于11月21日心率降至75～88次/分，無(wú)大汗表現(xiàn)，化驗(yàn)值均恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑調(diào)整甲巰咪唑10 mg(1 次/日)，停用心得安。

2.3 藥物治療及護(hù)理 應(yīng)用甲巰咪唑和心得安期間，護(hù)士遵醫(yī)囑按時(shí)發(fā)放口服藥，并做到服藥到口，q 4 h監(jiān)測(cè)生命體征，用藥前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能的變化，并密切觀察藥物不良反應(yīng)。出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)氨酶升高，瘙癢，皮疹等癥狀，立即通知醫(yī)生，遵囑停藥。患者服用硫酸氫氯吡格雷（泰加）期間嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向，囑患者用軟毛刷刷牙，不要摳鼻孔，大小便注意顏色，有無(wú)血尿及黑便，進(jìn)行有創(chuàng)操作后要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以防出血,該患者APTT 30 s?；颊邿o(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 由于患者智力低下又急診入院，心理狀態(tài)不斷變化，表現(xiàn)出激動(dòng)、哭鬧、煩躁不安、恐懼、不配合治療，而其家屬由于多年照顧患者也常表現(xiàn)急躁、焦慮、偶爾出現(xiàn)放棄患者態(tài)度。入院后我們根據(jù)《HAMILTON抑郁量表》對(duì)患者經(jīng)行評(píng)估，該表顯示總分超過(guò)24分為嚴(yán)重抑郁，超過(guò)17分為輕或中度抑郁，小于7分無(wú)抑郁癥狀。該患者評(píng)分為22分，其家屬評(píng)分19分，均屬于中度抑郁狀態(tài)，一方面及時(shí)給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)、關(guān)心和安慰患者，并給予患者最大的尊重、理解和同情，經(jīng)常與其聊天，看書，聽(tīng)音樂(lè)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，另一方面經(jīng)常與家屬溝通，了解其心理變化給予疏導(dǎo)，以爭(zhēng)取患者及家屬的配合，干預(yù)后患者能夠主動(dòng)與護(hù)士說(shuō)話聊天，并且能夠配合各種治療，極少出現(xiàn)哭鬧表現(xiàn)，其家屬心態(tài)較平和，對(duì)患者能做到耐心細(xì)致。一周以后再次應(yīng)用《HAMILTON抑郁量表》對(duì)患者及家屬進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果均達(dá)到7分以下，無(wú)抑郁狀態(tài)。

2.5 飲食護(hù)理 結(jié)合病情給予患者易消化、低鹽、低脂、低糖、高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的食物，少食多餐，保證一定的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)量，增加機(jī)體抵抗力。要求每日飲水量不少于3 000 mL，禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料。避免進(jìn)食海帶、海魚(yú)、紫菜、辛辣刺激性食物。

2.6 床上肢體功能鍛煉

2.6.1 由于患者入院時(shí)左肢肌力0級(jí)不能自行活動(dòng)，根據(jù)《住院患者深靜脈血栓評(píng)估表》護(hù)士進(jìn)行DVT評(píng)估,并且做到班班評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

2.6.2 入院時(shí)患者臥床DVT評(píng)估為4分，給予抬高下肢20～30°，近端高于遠(yuǎn)端，鼓勵(lì)并給予患者進(jìn)行足踝運(yùn)動(dòng)，雙足做背屈、內(nèi)外翻及足踝的內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，做膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)和直腿抬高訓(xùn)練，每次3 min，并定時(shí)更換體位，每日進(jìn)行肢體按摩，協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)，4～5次/天，每次 20～30 min，鼓勵(lì)其做健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，急性期過(guò)后鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理，把經(jīng)常使用的物品放在伸手可及的地方，以增強(qiáng)其自信心能夠配合護(hù)士完成鍛煉，逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)。經(jīng)過(guò)護(hù)士的精心護(hù)理和幫助，患者從入院時(shí)左肢肌力0級(jí)逐漸恢復(fù)到5級(jí)，DVT評(píng)估為1分，并出院前3天能夠自行行走。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

2.7.1 在患者入院初期要求嚴(yán)格臥床，生活不能自理，為保持口腔清潔護(hù)士給予患者生理鹽水口腔護(hù)理2次/日。

2.7.2 臥床期間定時(shí)協(xié)助患者翻身，保持床單位清潔干燥，每班進(jìn)行Norton壓瘡評(píng)分，評(píng)分小于14分時(shí)對(duì)骨骼隆突出給予水膠體敷料保護(hù)皮膚，防止壓瘡發(fā)生，大小便后及時(shí)用清水擦洗，保持皮膚干燥。臥床期間無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.7.3 保持大便通暢，給予患者水果和粗纖維食物，為避免患者餐后出現(xiàn)腹脹，可給予輕輕腹部按摩，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予麻仁等緩瀉藥物?；颊呙咳张疟?次。

2.8 加強(qiáng)健康教育，注重康復(fù)護(hù)理 由于患者的學(xué)歷水平和理解能力低下，護(hù)士向患者及家屬介紹甲亢和煙霧病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、常見(jiàn)臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后。講一些患者熟悉和感興趣的問(wèn)題，以增強(qiáng)其自信心與興趣。加強(qiáng)與患者家屬的溝通和指導(dǎo)，使患者獲得感情上的滿足，出院后給予患者良好的精神及情緒上的支持，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練。

3 小結(jié)

有關(guān)甲亢合并煙霧病的確切機(jī)制尚不十分清楚，這兩種疾病在免疫反應(yīng)、動(dòng)脈管壁炎性改變及血流動(dòng)力學(xué)、遺傳方面可能存在病因?qū)W聯(lián)系，煙霧病是神經(jīng)內(nèi)科臨床較特殊的腦血管病，發(fā)病急、病情變化快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病死率及致殘率均較高，而甲亢合并煙霧病的病例又極為特殊，因此在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，積極配合醫(yī)生的治療，是保證治療成功的關(guān)鍵。幫助患者及家屬做好各種防護(hù)及心理調(diào)適，減少意外發(fā)生時(shí)的損傷，促進(jìn)其早日康復(fù)。

〔1〕 孟麗敏，申慧娟，呂桂玲.1例甲狀腺功能亢進(jìn)合并煙霧病患者的圍手術(shù)期護(hù)理〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10（23）：120-121.

〔2〕 叢琳，趙冬雪.甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)煙霧病5例臨床分析〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28（6）：1017-1018.

〔3〕 葉春娟.煙霧病的護(hù)理體會(huì)〔J〕.臨床合理用藥,2011,4（3A）：；81.