孟德華

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腎移植患者大量使用激素導(dǎo)致股骨頭壞死，發(fā)病率為5.4%[1]。運(yùn)用帶血管游離腓骨修復(fù)早期的股骨頭缺血性壞死可以減輕股骨頭內(nèi)壓力、去除股骨頭內(nèi)死骨、誘導(dǎo)新骨生成，加速再血管化進(jìn)程，促進(jìn)壞死股骨頭缺血區(qū)的修復(fù)重建，保存自體股骨頭。腓骨為堅(jiān)質(zhì)骨，具有較強(qiáng)的支撐作用，防止新生骨小梁骨折及股骨頭塌陷[2]。帶血管游離腓骨修復(fù)早期的股骨頭缺血性壞死適用于青壯年人，避免再次手術(shù)造成的身心損害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2013年2月21日，我科對(duì)1例腎移植術(shù)后雙側(cè)股骨頭缺血性壞死患者行左側(cè)股骨頭壞死病灶清除術(shù)＋自體帶血管腓骨移植術(shù),術(shù)后精心護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，26歲，患者左腎切除14年，右側(cè)腎移植2年。入院前2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，休息后稍緩解，于外院就診保守治療后疼痛未見緩解，來我院就診。MRI檢查示：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。于移植外科門診復(fù)查腎功能，可耐受手術(shù)治療，為進(jìn)一步治療收入我科?；颊呔駹顟B(tài)穩(wěn)定，無尿頻尿急，無腹痛，移植腎區(qū)無脹痛不適。入院后查體：T 35.8 ℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 105/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。專科查體：雙下肢等長(zhǎng)，雙髖周圍無紅腫，局部皮溫正常，左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)稍受限，右側(cè)自主活動(dòng)尚可。雙下肢末梢血運(yùn)良好，感覺尚可，雙下肢肌力5級(jí)。由于右側(cè)肢體未出現(xiàn)活動(dòng)障礙，決定對(duì)患者行左側(cè)股骨頭壞死病灶清除術(shù)＋自體帶血管腓骨移植術(shù)。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，于2013年2月21日在全麻下進(jìn)行腓骨移植，復(fù)蘇治療后返回病房。遵醫(yī)囑給予抗炎、補(bǔ)液、抗凝對(duì)癥治療及精心護(hù)理后，患者于2013年3月6日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者為青年，長(zhǎng)年患病，對(duì)疾病有一定的了解，但獲取的醫(yī)療信息有限，既希望早日解除病痛，又對(duì)新術(shù)式有恐懼心理和緊張情緒，思想壓力大，患者情緒不穩(wěn)定?；颊邔?duì)手術(shù)預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)有恐懼和焦慮，對(duì)今后生活自理能力以及行走方式可能異于他人有憂慮。建立良好的護(hù)患關(guān)系，避免醫(yī)務(wù)人員在治療中不利于患者身心健康的因素。根據(jù)患者的實(shí)際情況做好耐心細(xì)致的解釋工作，比較與傳統(tǒng)的股骨頭置換的優(yōu)缺點(diǎn)，既往手術(shù)成功病例介紹，講解手術(shù)前后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防方法。使患者了解有關(guān)疾病的知識(shí)、各項(xiàng)治療的目的、治療中的注意事項(xiàng)以及預(yù)后情況。使患者正確對(duì)待疾病，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各種準(zhǔn)備工作。患者為腎移植術(shù)后，需密切觀察體溫變化，記錄尿量，注意尿的顏色、量、質(zhì)的變化，監(jiān)測(cè)肝腎功能，血壓監(jiān)測(cè)q 12 h，血壓維持在120～135/60～85 mmHg，患者狀態(tài)良好。對(duì)手術(shù)積極配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后由復(fù)蘇室返回病房第1天，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，神志及面色，并做好記錄。高血壓是腎移植術(shù)后患者的并發(fā)癥，給與患者監(jiān)測(cè)血壓q12 h,患者血壓維持在120～145/65～80 mmHg，意識(shí)清楚、脈搏、呼吸、血氧飽和度正常。嚴(yán)密觀察取腓骨處變化，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生?；颊呷‰韫翘幮⊥容p度腫脹有少量血性滲出，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢皮溫正常、麻醉過后足趾活動(dòng)正常，足趾按壓充盈良好。由于患者是腎移植術(shù)后，大手術(shù)后造成機(jī)體創(chuàng)傷，器官會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。患者術(shù)后尿量、尿色正常，記錄出入量?；颊呶匆娧鄄€、雙腿、雙腳水腫，無夜尿增多。術(shù)后第1天拔除尿管，順利自行排尿。術(shù)后復(fù)查腎功能、尿常規(guī)未見異常。

2.2.2 引流管及傷口的護(hù)理 傷口負(fù)壓引流管呈負(fù)壓狀態(tài)，無扭曲、避免受壓。傷口敷料有少量血性滲出，負(fù)壓引流為少量血性液體，約10 mL?；颊咭鞴苡谛g(shù)后24 h拔除，傷口敷料干燥，未見滲出。遵醫(yī)囑給予傷口激光治療bid,促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后傷口愈合良好。

2.2.3 體位護(hù)理 患者術(shù)后取仰臥位2天。抬高患肢。兩腿間置一軟枕，患肢制動(dòng)，患肢木板鞋外展中立位固定，腘窩處墊一軟枕，使髖膝關(guān)節(jié)屈曲15～20°，防止股直肌壓迫血管吻合處。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)以及足趾活動(dòng)，每次持續(xù)10 s，重復(fù)5～10次[3]。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3～7天，給予半臥位30°。繼續(xù)腿部肌肉及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。術(shù)后1周，膝關(guān)節(jié)可行屈曲運(yùn)動(dòng),髖關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，髖關(guān)節(jié)屈曲﹤90°。指導(dǎo)患者練習(xí)直腿抬高，患肢緩慢抬高，離開床面約為10～30 cm，保持該姿勢(shì)5～10 s后逐漸放下患肢于床上，每次5～10組，每天3～5次?；颊叻e極配合進(jìn)行功能鍛煉，出院時(shí)膝關(guān)節(jié)已屈曲20～30°，抬離床面約15 cm，保持6 s左右。

2.2.4 疼痛護(hù)理 疼痛易誘發(fā)血管痙攣，影響移植骨膜的血液供應(yīng)。患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵芬泰尼16～20 mg/kg,賽格恩5 mg,高鎢甲素16 mg,加入生理鹽水100 mL中,自動(dòng)輸入2 mL/h或自控15秒/次,鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用止痛效果良好，未出現(xiàn)麻醉藥物反應(yīng)。

2.2.5 飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后第一天進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。禁食含有免疫增強(qiáng)的食物，少吃高鉀的食物及豆類。慎用影響免疫抑制藥物血藥濃度的食品。免疫抑制劑可抑制鈣的吸收，并增加鈣排出，患者要多食含鈣豐富的食物[4]。囑患者食用低鹽、低糖、低脂肪和適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食以及富含纖維素易消化飲食，防止便秘的發(fā)生。

2.2.6 預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成 術(shù)前指導(dǎo)患者多飲水，下地做適當(dāng)?shù)南轮\(yùn)動(dòng)。術(shù)后患肢制動(dòng)，患肢外展中立位，抬高患肢，鼓勵(lì)患者做屈伸足趾、踝泵運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)，防止取骨處趾長(zhǎng)伸肌、腓腸肌和腓骨短肌等周圍肌肉粘連造成拇趾活動(dòng)障礙，增加下肢肌肉肌力及血液循環(huán)，以利于消腫，預(yù)防血栓，患者積極配合。患肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢皮溫正常，按壓甲床回流良好、感覺正常。給予彈力襪預(yù)防靜脈血栓。使用抗血栓的藥物克賽4 000 IU臍周ih，壓迫2～3 min，壓迫力度為皮膚下陷1～1.5 cm，避免揉搓和壓迫力度過大[5]?；颊咦⑸洳课晃匆娪步Y(jié)、瘀斑及下肢血栓發(fā)生。

2.2.7 用藥注意事項(xiàng) 腎移植患者必須長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，患者的免疫功能處于抑制狀態(tài)。避免使用各種免疫增強(qiáng)劑，預(yù)防接種免疫疫苗，各種生物免疫制品等?；颊咦≡浩陂g遵循用藥原則：能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射。避免使用對(duì)腎臟有毒性的藥物。

3 健康指導(dǎo)

對(duì)家屬、患者講解功能鍛煉的重要性，使家屬及患者重視功能鍛煉，督促患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)。出院后繼續(xù)臥床休息，進(jìn)行患肢肌肉功能鍛煉。適度髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不可下地、盤腿，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋，過度屈曲超過90°等不良體位。告知患者2周后門診復(fù)查。保持切口周圍干燥，如有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、下地活動(dòng)，術(shù)后6周后拄雙拐在不負(fù)重情況下練習(xí)行走，6個(gè)月后逐漸負(fù)重行走，避免過早下地及過早負(fù)重造成股骨頭塌陷。防止跌倒。定期門診復(fù)查，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況，制定下地行走計(jì)劃。

4 小結(jié)

患者術(shù)后5個(gè)月已拄拐輕負(fù)重行走步態(tài)平穩(wěn)，感覺良好。目前患者術(shù)后10個(gè)月余，已脫離雙拐負(fù)重行走。門診復(fù)查，行走步態(tài)平穩(wěn)，蹲起自如，對(duì)疾病恢復(fù)充滿信心。通過術(shù)前護(hù)理、術(shù)后病情觀察、疼痛的護(hù)理、飲食指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥、功能鍛煉和健康指導(dǎo)，使患者以良好的心態(tài)正視病情，促使壞死的股骨頭愈合良好，恢復(fù)正常的行走功能。

〔1〕 辛大森，姜文學(xué).股骨頭壞死相關(guān)標(biāo)志物研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013,34（5）：329-332.

〔2〕 田軍，上朝江.帶血管蒂腓骨瓣移植治療中早期股骨頭壞死療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18（11）:824.

〔3〕 周以婕.吻合血管游離腓骨移植股骨頭壞死病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，10（3）：207.

〔4〕 陳玲，張海燕.腎移植術(shù)后病人的飲食護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2012，22:2.

〔5〕 楊紅梅.臍周注射低分子肝素鈉的護(hù)理[J].中外健康文摘，2012，26：305.