姜 昕 唐敏婕 郭麗云

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

特發(fā)性血小板減少性紫癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征[1]。主要表現(xiàn)為自發(fā)性皮膚、黏膜大小不等的瘀點和瘀斑，以鼻腔、口腔、四肢皮下、齒齦出血及月經(jīng)過多為多見，重者可引起內(nèi)臟以及顱內(nèi)出血而危及生命。帶狀皰疹病毒(VZV)是具有最小雙螺旋DNA的病毒，生長周期短，在機體抵抗力低下時，在多種細胞核組織中快速擴散，造成細胞間的感染病毒沿一側(cè)周圍神經(jīng)纖維移至皮膚而發(fā)生節(jié)段性水皰[2]。常伴有神經(jīng)痛和局部淋巴結(jié)腫痛。臨床上血小板減少性紫癜發(fā)病率約為5～10/10萬人口，合并帶狀皰疹極為少見。2015年3月我科收治1例血小板減少性紫癜合并帶狀皰疹患者，通過口服清熱解毒、涼血止血中藥湯劑，配合靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG)及激素沖擊治療效果顯著，現(xiàn)將其辨證護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者女，57歲，體重60 kg，主因“右側(cè)脅肋部皰疹伴血小板減少10余日”入院。既往患特發(fā)性血小板減少性紫癜20余年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4年。入院證見：牙齦出血，周身皮膚黏膜散在出血點及瘀斑，四肢尤甚。主訴心慌胸悶，周身乏力。右側(cè)脅肋部可見帶狀皰疹且疼痛難忍，無發(fā)熱頭暈頭痛及惡心嘔吐，納可，寐安，小便正常，大便偏干。查體：體溫36.5℃，脈搏 110次/分，呼吸 23次/分，血壓 95/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。心電圖：心率110次/分，竇性心動過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輔助檢查：白細胞計數(shù) 9.46×109/L，紅細胞計數(shù) 3.13×1012/L，血紅蛋白 100 g/L，血小板計數(shù) 1×109/L，中性粒細胞86.2%，淋巴細胞11.3%。骨髓穿刺提示“產(chǎn)板功能欠佳，血小板形態(tài)巨大畸形”。遵醫(yī)囑給予犀角地黃湯：茅根30 g、仙鶴草30 g、穿山龍15 g、水牛角粉30 g、卷柏 30 g、連翹 15 g、當歸 6 g、生黃芩 30 g、旱蓮草 30 g、女貞子 30 g、白芍 10 g、丹皮 10 g、生地黃 30 g加減服用，1劑/天，每次200 mL。短期輸注大劑量丙種球蛋白、甲強龍沖擊治療。重組人白介素-II促進血小板增生，并給予阿昔洛韋抗病毒靜脈滴注和紫草油外涂。疼痛評估后給予止痛藥及氦氖激光照射治療。囑患者臥床休息，避免外傷，預(yù)防出血、感染的發(fā)生。入院1周后患者右側(cè)脅肋部皮疹表面干燥，無滲出，血小板上升至15×109/L。2周后患者帶狀皰疹結(jié)痂脫落痊愈。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.47×109/L紅細胞計數(shù)4.05×1012/L，血紅蛋 110 g/L，血小板計數(shù) 28×109/L。經(jīng)積極治療護理后，患者一般情況較前好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 情志護理 患者對疾病缺乏認識且患病多年家庭經(jīng)濟拮據(jù)，擔心預(yù)后,對疾病的預(yù)后缺乏信心，思想負擔過重。中醫(yī)講喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過激均可引起人體氣機的紊亂。護士積極主動與患者溝通，講解疾病的相關(guān)知識，勸說開導(dǎo)做好解釋宣教工作，調(diào)節(jié)患者異常情緒，消除患者疑慮與不安，使之保持樂觀愉快的情緒，積極配合醫(yī)生規(guī)范的住院治療，有效的休息，合理的飲食，促使患者氣血調(diào)和，臟腑功能趨于正常，預(yù)后樂觀。

2.2 起居護理 病室干凈整潔，光線充足，空氣新鮮，嚴格常規(guī)消毒。溫度適宜，溫度保持在18～22℃，濕度保持在50%～60%，每天開窗通風(fēng)2次，每次30 min。注意保暖,防止受涼。保持良好的治療環(huán)境，不但能使患者心情愉快和身體舒適，還能使患者睡眠充足，飲食增加，有利于恢復(fù)。

2.3 飲食調(diào)護 指導(dǎo)患者進食足夠的營養(yǎng)以增加機體抵抗力，并配合涼血清熱、解毒利濕、清肝膽之火的食品。如鮮藕洗凈絞汁或紅棗粥服用。飲食調(diào)護原則以低糖、低鹽、高蛋白、高維生素軟食為主，低脂、低膽固醇食物為輔。如桂圓、核桃、瘦肉、鯽魚、冬瓜、苦瓜等。多食新鮮水果蔬菜，多飲水保持大便通暢。飲食宜溫涼、無骨刺、易消化食物，少量多餐，避免食粗糙、堅硬、過冷、過熱及刺激性食物。

2.4 疼痛護理 神經(jīng)痛是帶狀皰疹患者最難以忍受的癥狀?；颊卟凰硷嬍?，難以入眠，坐立不安，嚴重影響生活質(zhì)量。為患者進行護理操作或換藥時動作輕柔，鼓勵患者多看電視，聽輕松音樂等分散注意力以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予氦氖激光照射治療每日1次。該患者右側(cè)脅肋部疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑予以鹽酸布桂嗪0.1 g肌肉注射，每日口服彌可保營養(yǎng)神經(jīng)。觀察用藥效果及不良反應(yīng)?？诜堑攸S湯中連翹、女貞子可清熱解毒，補益肝腎；穿山龍、白芍可祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。諸藥合用可清熱解毒、疏肝調(diào)氣、化瘀止痛。指導(dǎo)患者正確服藥，服藥期間忌食海產(chǎn)品和辛辣油膩之品。

2.5 出血的預(yù)防及處理 由于本病患者外周血小板明顯減少，故易發(fā)生出血，患者入院時血小板計數(shù)＜20×109/L，提示有嚴重出血傾向。此時患者毛細血管脆性增高，微小的創(chuàng)傷或僅血壓升高即可增加出血風(fēng)險。指導(dǎo)患者適當活動，勞逸結(jié)合，保持鼻黏膜濕潤,囑患者不要用手挖鼻。刷牙時使用軟毛牙刷,忌用牙簽剔牙。囑患者臥床休息,避免情緒激動及不必要的活動,預(yù)防磕碰外傷[3]。責(zé)任護士仔細觀察皮膚黏膜的瘀點、瘀斑情況，觀察患者大小便的顏色、量和次數(shù)；觀察患者的血壓，神志、有無頭痛、嘔吐、嗜睡、腹痛等癥狀，以早期發(fā)現(xiàn)重要臟器出血的征兆。備好止血藥及搶救藥品，必要時遵醫(yī)囑配血，備好血源及搶救物品。注射時局部應(yīng)用治療貼壓迫止血10～15 min。行留置針穿刺時注意保護靜脈血管，盡量一針見血，慎用止血帶。

2.6 預(yù)防感染 帶狀皰疹患者皰疹液內(nèi)含有大量的病毒，如果皰疹破裂，可通過接觸患者的皰疹液而感染，因此在水皰破裂時要做好接觸性隔離[4]。每日保持脅肋部皮膚清潔干燥無滲液，囑患者穿柔軟寬大的純棉開衫，避免穿脫時摩擦脅肋部皮膚創(chuàng)面而引起疼痛加劇或皰疹破裂。囑患者取左側(cè)臥位或平臥，盡量避免皮損處受壓，避免搔抓皮疹，對于未破潰的水泡不要亂抓，以免人為的破潰而感染[5]。皰疹處遵醫(yī)囑給予紫草油涂抹3～5次/天，紫草具有涼血解毒促進外周血液循環(huán)，促使毒素較快排泄及抗菌作用。2周后患者帶狀皰疹結(jié)痂脫落痊愈。另外，該患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,可導(dǎo)致患者免疫力下降,易合并感染。因此做好保護性隔離,與感染性患者隔離，嚴格限制人員探視，防止院內(nèi)交互感染。

2.7 治療觀察 靜脈滴注丙種球蛋白輸注速度不宜過快，每分鐘1～2滴/公斤體重，約25 min后若無不良反應(yīng)，可適當放快速度，密切觀察生命體征及有無過敏反應(yīng)，該患者長期使用腎上腺皮質(zhì)激素曲安西龍32 mg/Qd，長期用藥者減藥太快或突然停藥可使原發(fā)病突發(fā)或加重，必須嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 （用藥時間、劑量、方法），遵醫(yī)囑逐漸減量，不可自行增減或停藥。

2.8 出院指導(dǎo) 囑患者保持良好平穩(wěn)心態(tài)，適量體力活動，勞逸適度，預(yù)防外傷，避免磕碰出血，避開公共場所預(yù)防感染，配合醫(yī)生長期服藥,注意飲食衛(wèi)生,增加機體免疫力。避免使用可能引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如消炎痛、阿斯匹林、雙嘧達莫等。切忌不要擅自減藥及停藥,定期復(fù)查血常規(guī),發(fā)現(xiàn)出血癥狀時及時就醫(yī)。

3 討論

ITP屬中醫(yī)學(xué)的“血證”范疇，其病程遷延日久，證屬陰虛火旺、氣虛不攝。中醫(yī)理論認為帶狀皰疹是由于濕熱邪毒羈留，致使氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)行運不通而發(fā)生疼痛，故應(yīng)以化瘀通絡(luò)、行氣止痛為治則。因此采用中西醫(yī)結(jié)合益氣養(yǎng)陰、清熱涼血、疏肝調(diào)氣、清熱解毒、緩中止痛等聯(lián)合治療并配合正確的護理干預(yù)措施。在改善此患者臨床癥狀、升高血小板計數(shù)、抗病毒減輕局部疼痛等方面均取得較好效果，且縮短病程減輕患者經(jīng)濟負擔。

〔1〕 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:648-649.

〔2〕 GershonAA,GershonMD,Breuer J,et，al.Advances in the undustanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster[J].J Clin Virol,2010，(48):2-7.

〔3〕 馬艷玲.160例特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護理[J].全科護理，2011,9(6):1417-1418.

〔4〕 朱燕.1例妊娠合并帶狀皰疹患者的護理[J].當代護士,2013,(7):154-155.

〔5〕 張慧玲，榮麗.一例體外受精—胚胎移植術(shù)后先兆流產(chǎn)合并帶狀皰疹患者的護理[J].天津護理，2013,21(5):446-447.