趙園媛

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

急性肺動(dòng)脈栓塞（Acute Pulmonary Embolism,APE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，是急危重癥之一，病死率高。有資料[1]顯示,沒有得到及時(shí)治療的肺血栓栓塞患者病死率可高達(dá)90%。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識的建議，預(yù)后與其危險(xiǎn)分層密切相關(guān)，治療方案選擇溶栓或抗凝也是根據(jù)低危、中危、高危的危險(xiǎn)分層來決定[2]。我科2013年1月至2014年3月收治急性肺栓塞患者18例，根據(jù)危險(xiǎn)分層不同，采取不同程度的治療，經(jīng)過精心護(hù)理，康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男10例，女8例，年齡 47～82歲。APE的診斷和危險(xiǎn)分層依照急性肺血栓栓塞癥診斷和治療中國專家共識[2],經(jīng)肺動(dòng)脈CT造影或肺動(dòng)脈造影確診。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)以下三方面臨床資料進(jìn)行評價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，如存在休克、低血壓(收縮壓＜90 mmHg，或血壓下降超過40 mmHg持續(xù)15 min)則定義為不穩(wěn)定；右心室功能不全征象是否存在，右心功能不全表現(xiàn)為超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷；CT提示右心室擴(kuò)張；右心導(dǎo)管檢查提示右心室壓力過高；心肌有無損傷，心肌損傷主要看生化標(biāo)記物是否升高。本組低?；颊?例(低危組)，中?；颊?例(中危組)，高?；颊?例(高危組)。治療上，低危組均采取抗凝治療，中危組主要采取溶栓治療，病情較輕患者采取單純抗凝治療。高危組均采用溶栓治療，本組患者未有采取手術(shù)取栓治療者。

2 護(hù)理

2.1 抗凝治療的護(hù)理 低危組均采取抗凝治療，以腹部皮下注射肝素為主，根據(jù)年齡和體重等選擇克賽4 000 IU或克賽6 000 IU皮下注射q12 h。在皮下注射肝素時(shí)要選擇最佳的注射方法，有計(jì)劃地輪換注射部位,注射時(shí)針尖與皮膚成30～40°角刺入皮下,注射后用棉簽壓迫針孔15 min。注射前觸摸肚臍周圍有無皮下硬結(jié)，觀察有無皮下瘀斑等。此外，密切觀察全身情況，早期觀察有無皮膚黏膜出血、重點(diǎn)注射部位出血,皮膚瘀斑或紫癜、牙齦出血、鼻衄等。定期檢測凝血功能，正確取血,保證化驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，如有多個(gè)血樣本采集,凝血功能為第一管血標(biāo)本,采血要順利,一針見血,止血帶不可束縛過緊,不應(yīng)超過1 min,血液在試管中要充分搖勻及時(shí)送檢。告知患者少吃卷心菜、菠菜等，少喝咖啡，以防止這些食物和飲品對抗凝藥的血藥濃度產(chǎn)生不利影響。本組出現(xiàn)瘀斑2例，及時(shí)給予患者更換注射部位，瘀斑部位貼敷有治療作用的透明敷貼，利于瘀斑吸收，72 h瘀斑逐漸消退。

2.2 溶栓治療的護(hù)理 對于中危APE患者的初始治療是采用單純的抗凝治療還是溶栓治療，目前尚有爭議。本組患者采用抗凝治療3例，溶栓治療6例?？鼓o(hù)理同前。溶栓治療患者使用rt-PA（艾通立）50～100 mg靜脈給藥，無需負(fù)荷量。使用輸液泵控制速度為25～50 mL/h。溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第1 h內(nèi)泵入50 mg,觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第2 h內(nèi)泵入另外50 mg。溶栓開始后每30 min做1次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。溶栓治療結(jié)束后，每2～4 h測定 APTT，當(dāng)其水平低于基線值的 2倍(或＜80 s)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日2次，且不需監(jiān)測APTT。溶栓結(jié)束后24 h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。本組患者未有出血傾向。本組患者無論是接受單純抗凝還是溶栓治療后均繼續(xù)口服抗凝藥物華法林。本組1例患者出院后自行停用華法林后復(fù)發(fā)肺栓塞，再次給予溶栓治療，對這一患者做好宣傳教育工作，說明堅(jiān)持長期口服抗凝藥物的重要性。

2.3 心理護(hù)理 該病發(fā)病急，持續(xù)的胸悶使患者有瀕死感，易產(chǎn)生焦慮恐懼驚慌等情緒，加強(qiáng)心理護(hù)理使患者情緒穩(wěn)定，保持良好心態(tài)，積極配合治療。尤其是高危組患者肺血栓栓塞癥狀比較嚴(yán)重，有明顯的呼吸困難，胸痛，低氧血癥，均需采取溶栓治療。大部分患者對疾病不了解，思想壓力大，部分患者有焦慮和驚恐癥狀，護(hù)士給予患者心理安慰，穩(wěn)定患者情緒，遵囑給予鎮(zhèn)靜劑，胸痛者給予止痛藥治療。由于溶栓治療的時(shí)間窗有限，對有確診溶栓指征的病例盡早開始溶栓治療是取得良好治療效果的關(guān)鍵[4]。護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬說明溶栓等治療的必要性，可能發(fā)生的并發(fā)癥及用藥注意事項(xiàng)，并幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組有一例患者溶栓20 min后出現(xiàn)肘正中靜脈靜脈采血穿刺處及靜脈輸液穿刺點(diǎn)處出血，立即通知醫(yī)師，停止艾通立靜脈泵入，對于穿刺過的部位用無菌紗布疊成“十”字在穿刺點(diǎn)處加壓包扎，再用膠布固定并用彈力繃帶包扎后，患者未再出血。

2.4 飲食與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者合理的安排飲食,保證蛋白質(zhì)、維生素及粗纖維食物攝入,減少油膩、高膽固醇的食物,保證每日營養(yǎng)攝入。保持大便通暢,避免便秘及用力咳嗽等增加腹壓的因素，必要時(shí)給予緩瀉劑。保證每日飲水量,多飲水可降低血液粘稠度,增加血流速度。溶栓期間禁用牙刷，用生理鹽水或溫開水漱口，保持口腔清潔。

3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后要做到定期隨診，按時(shí)服藥，不可隨意自行停藥。自我觀察出血現(xiàn)象，避免誘發(fā)出血。按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，平時(shí)生活中注意下肢的活動(dòng)，避免久坐。尤其應(yīng)密切觀察下肢深靜脈血栓形成的征象，因?yàn)橄轮铎o脈血栓是肺血栓栓塞性疾病的主要根源[4]。有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留使血栓復(fù)發(fā)，病情有變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

4 小結(jié)

急性肺血栓栓塞癥為內(nèi)科急癥之一，病情兇險(xiǎn)易復(fù)發(fā)。對于肺血栓栓塞患者，特別是有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等癥狀的大面積肺血栓栓塞患者溶栓治療是非常有效的治療措施。鑒于此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員對于患者病情的日常觀察監(jiān)測，快速準(zhǔn)確地判斷，是降低APE病死率的重要前提。護(hù)理上要注意細(xì)致觀察患者的各項(xiàng)癥狀體征，做到護(hù)理精心，措施到位。除此之外，更應(yīng)該遵囑科學(xué)的治療和護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)早治療，提高患者的生存質(zhì)量。

〔1〕 Torbiki A,Konstantinides S,Perrier A,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

〔2〕 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識 ［J］.中華內(nèi)科雜志，2010,49(1):74-79.

〔3〕 丁莉萍,張丹羽.90例肺血栓栓塞患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2013,48（12）:1128-1129.

〔4〕 劉喜梅.26例肺癌并發(fā)血栓栓塞性疾病的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2013，21（2）：129-130.