于 娟 劉 旭 石 雪 薛 魯 賈麗娜

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春130021

“過度醫(yī)療法律規(guī)定”的實(shí)施情況調(diào)查*1
——以我國《侵權(quán)責(zé)任法》第63條為中心

于 娟 劉 旭 石 雪 薛 魯 賈麗娜

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春130021

2009年12月26日通過的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，在第七章醫(yī)療損害責(zé)任篇中第63條規(guī)定了過度醫(yī)療，即“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”，使過度醫(yī)療問題在法律層面得到應(yīng)有的重視。到目前為止，該法實(shí)施五年有余。其實(shí)施效果究竟如何?本文的調(diào)查目的，就是考察吉林省醫(yī)患雙方對《侵權(quán)責(zé)任法》第63條的認(rèn)知情況，分析該法的實(shí)施效果，進(jìn)而提出完善過度醫(yī)療救濟(jì)制度的法律建議。

法律規(guī)定;情況調(diào)查;侵權(quán)責(zé)任

一、調(diào)查對象與方法

(一)調(diào)查對象

本調(diào)查于2013年10月至2014年1月，采用入院發(fā)放調(diào)查問卷的方式，對吉林省6家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行調(diào)查。針對患者發(fā)放問卷1200份，回收有效問卷1061份，有效回收率88．42%。針對醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷70份，回收有效問卷70份，有效回收率100%。

(二)調(diào)查方法

調(diào)查數(shù)據(jù)的錄入統(tǒng)一采用Epidata3．1軟件，由參與調(diào)查的本專業(yè)學(xué)生進(jìn)行雙人重復(fù)錄入及核查，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和邏輯有效性;數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13．0軟件，α =0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)方法為一般描述性統(tǒng)計(jì)分析，參數(shù)檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)選用秩和檢驗(yàn)。

二、結(jié)果與分析

(一)關(guān)于過度醫(yī)療的現(xiàn)狀

關(guān)于過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，主要從過度醫(yī)療的表現(xiàn)程度加以區(qū)分。調(diào)查中，在回答“您自己或身邊的家人、朋友有過過度醫(yī)療的經(jīng)歷嗎?”這一問題時(shí)，有41．1%的患者有過度醫(yī)療經(jīng)歷。將患者按年齡分層可得，29歲以下的患者中33．3%的人有過度醫(yī)療經(jīng)歷，是這四個(gè)年齡段中的最小值;30－44歲的患者中48．9%的人有過度醫(yī)療經(jīng)歷;45－59歲的患者中47．9%的人有過度醫(yī)療經(jīng)歷;60歲以上的患者中超過一半有過度醫(yī)療經(jīng)歷，占55．6%。經(jīng)過卡方檢驗(yàn)表明，不同年齡段患者是否有過度醫(yī)療經(jīng)歷的差異具有顯著性(P= 0．001)，x2=31．627?？赡苡袃煞N因素影響了過度醫(yī)療發(fā)生率在不同年齡組的差異:一是年輕的患者沒有較為嚴(yán)重的病情和就醫(yī)經(jīng)歷，只是由于一些較為簡單的疾病而就診，預(yù)后良好，很少出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，故不涉及過度醫(yī)療;二是年輕患者的理解能力稍高、維權(quán)意識強(qiáng)，一旦出現(xiàn)不理解的問題可以及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，在早期化解矛盾，見表1。

表1 不同年齡段患者是否有過度醫(yī)療經(jīng)歷

(二)醫(yī)患雙方對《侵權(quán)責(zé)任法》第63條的知曉及了解程度

回收的有效樣本在回答“您了解《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查的規(guī)定么?”的問題時(shí)，極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員完全不了解過度醫(yī)療，為2人，占所有被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的2．9%。這說明《侵權(quán)責(zé)任法》在很大程度上已經(jīng)融入了醫(yī)務(wù)人員的意識中，第63條規(guī)定起到了普及、警示作用。

對患者的調(diào)查結(jié)果顯示，有相當(dāng)一部分患者完全不了解該規(guī)定，為432人，占所有被調(diào)查患者的40．7%。將患者按年齡分層可得，35．6%的29歲以下的患者完全不了解該規(guī)定，隨著年齡的增加，該比例逐漸增加，60歲以上的患者中61．6%的人完全不了解該規(guī)定。對這四個(gè)年齡段進(jìn)行秩和檢驗(yàn)后，結(jié)果表明不同年齡段患者對《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定的認(rèn)知差異有顯著性(P=0．000)，H=－13．413。(見表2)這說明患者、特別是高年齡組患者對該規(guī)定的認(rèn)知還處在一個(gè)比較低的水平。

表2 不同年齡段患者對《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定的認(rèn)知情況

(三)醫(yī)患雙方對過度醫(yī)療表現(xiàn)形式的知曉情況

關(guān)于過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式，我們設(shè)計(jì)了“您認(rèn)為過度醫(yī)療包括哪些類型?”的問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為過度檢查、過度治療、過度用藥屬于非合理的診療行為，比率分別為80．0%、90．0%、88．6%，且相差不大。只有14．3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為防御性診療是不合理的，這反映了醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)心理和對防御性診療行為危害的認(rèn)識不足?；颊咧姓J(rèn)為過度用藥屬于過度醫(yī)療的人數(shù)最多，為881人，占83．0%，認(rèn)為過度檢查和過度治療屬于過度醫(yī)療的人次之，分別為760和748人，分別占71．6%和70．5%，認(rèn)為過度保健屬于過度醫(yī)療的人相對最少，為502人，占47．3%。這表明患者對過度醫(yī)療類型的認(rèn)知還是比較正確的。

(四)被過度醫(yī)療的患者就醫(yī)過程中知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)情況

針對知情同意權(quán)這一概念的認(rèn)知情況，我們設(shè)計(jì)了“您是否知道知情同意權(quán)?”這一問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有的醫(yī)務(wù)人員都知道知情同意權(quán)，占100%。大約有一半的患者知道知情同意權(quán)，占47．4%(164/346)，有一半的患者不知道知情同意權(quán)，占52．6%。

針對知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)情況，我們設(shè)計(jì)了“您認(rèn)為知情同意權(quán)包括哪些內(nèi)容?”的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者認(rèn)為自己有權(quán)知道病情、治療和檢查方案、治療檢查方案的效果和風(fēng)險(xiǎn)等基本知情權(quán)的比率最高，分別為82．9%、85．3%、87．0%，認(rèn)為自己有權(quán)選擇檢查和治療方案、有權(quán)拒絕接受檢查和治療的比率次之，分別為75．1%、65．0%，認(rèn)為有權(quán)知道醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)情況的比率再次之，為59．8%，認(rèn)為自己有權(quán)選擇醫(yī)生或護(hù)士的比率最低，僅占42．5%，不足一半。這說明患者整體的權(quán)利意識尚可，但仍有待提高。醫(yī)務(wù)人員對知情同意權(quán)內(nèi)容的認(rèn)知程度很高，幾乎所有的醫(yī)務(wù)人員都知道患者有權(quán)知道自己所患疾病及病情、知道醫(yī)務(wù)人員給自己提供的檢查和治療方案、有權(quán)選擇檢查和治療方案、有權(quán)拒絕接受檢查和治療;但僅有27．1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者有權(quán)選擇醫(yī)生或護(hù)士，說明醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知存在一定的誤區(qū)。

(五)被過度醫(yī)療的患者對糾紛解決方式的選擇情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者遭遇過度醫(yī)療后，僅有12．2%的人選擇沉默，剩余87．8%的患者會(huì)選擇不同的途徑來維護(hù)自己的合法權(quán)益。41．8%的患者要求經(jīng)濟(jì)賠償，24．0%的患者選擇進(jìn)行法律訴訟，13．1%的患者會(huì)要求院方道歉，8．9%的患者會(huì)請衛(wèi)生行政部門調(diào)解。按年齡分層分析可得，9．8%的29歲以下的患者選擇沉默，11．7%的30－44歲的患者選擇沉默，15．0%的45－59歲的患者選擇沉默，22．2%的60歲以上的患者選擇沉默。經(jīng)過卡方檢驗(yàn)，不同年齡段患者對遭遇過度醫(yī)療后如何處理差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性(P= 0．002)，x2=30．912。這說明不同年齡段患者在遭遇過度醫(yī)療后選擇維權(quán)的途徑不同。

三、討論

過度醫(yī)療行為一方面會(huì)對患者的身心健康造成不必要的損害，另一方面，也會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。然而，調(diào)查表明，41．1%的患者有過度醫(yī)療經(jīng)歷，這一結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出了我們的預(yù)期，這說明《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定實(shí)施后，過度醫(yī)療的問題依然嚴(yán)峻，也體現(xiàn)了當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境與患者理想的要求還存在較大的差距。調(diào)查所反映的具體問題如下:

(一)患者對《侵權(quán)責(zé)任法》第63條的規(guī)定的認(rèn)知情況有待加強(qiáng)。調(diào)查表明，絕大部分醫(yī)務(wù)人員知道該規(guī)定，而有40．7%的患者完全不知道該規(guī)定。

(二)法律對過度醫(yī)療類型的規(guī)定有待完善。調(diào)查表明，只有14．3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為防御性診療是不合理。同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的患者和醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為過度檢查、過度治療、過度用藥等均屬于過度醫(yī)療，甚至患者中認(rèn)為過度用藥屬于過度醫(yī)療的比例高于過度檢查屬于過度醫(yī)療的人數(shù)。過度醫(yī)療類型多樣性這個(gè)結(jié)果與我國學(xué)者的觀點(diǎn)大體上是一致的，但《侵權(quán)責(zé)任法》只規(guī)定了過度檢查，而不涉及過度用藥和過度治療等方面。

(三)醫(yī)務(wù)人員和患者對知情同意權(quán)的認(rèn)知上有待加強(qiáng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為自己知道知情同意權(quán)，但僅有27．1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者有權(quán)選擇醫(yī)生或護(hù)士，表明醫(yī)生群體對患者權(quán)利的認(rèn)知亟待提高;更出乎意料的是，有超過一半的患者從來沒有聽過知情同意權(quán)這一概念。

(四)遭遇過度醫(yī)療后患者解決糾紛的途徑較為單一。調(diào)查表明，遭遇過度醫(yī)療后，大部分的患者選擇“要求經(jīng)濟(jì)賠償”或者“要求院方道歉”解決糾紛，甚至有患者選擇“沉默”。事實(shí)上，發(fā)生過度醫(yī)療后，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任感和信息的不對稱使得雙方很難通過協(xié)商來達(dá)成協(xié)議。選擇“要求經(jīng)濟(jì)賠償”、“要求院方道歉”這兩項(xiàng)的患者很可能是通過“醫(yī)鬧”的方式來解決問題，這是由于患者法律意識淡薄、對衛(wèi)生行政部門的不信任、對訴訟途徑的高成本等因素導(dǎo)致的。

四、結(jié)論

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，過度醫(yī)療問題仍然普遍存在，患者和醫(yī)務(wù)人員對過度醫(yī)療等相關(guān)問題的認(rèn)知程度有待提高，不同年齡段的患者對這些問題的看法也存在差異。筆者認(rèn)為，完善過度醫(yī)療侵權(quán)的法律、出臺相應(yīng)的司法解釋對過度醫(yī)療的類型、權(quán)利救濟(jì)予以規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我規(guī)制、增強(qiáng)患方對過度醫(yī)療的監(jiān)督和應(yīng)對能力、建立多元的過度診療糾紛協(xié)調(diào)機(jī)制和救濟(jì)途徑是解決過度醫(yī)療問題的當(dāng)務(wù)之急。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的深入，過度醫(yī)療問題將會(huì)逐步得到解決。

［1］陳釗，張震霞．探析過度醫(yī)療之現(xiàn)狀及醫(yī)患法律關(guān)系中患者的基本醫(yī)療權(quán)利［J］．社科縱橫，2008(6)．

［2］孫佑海．侵權(quán)責(zé)任法適用與案例解讀［M］．北京:法律出版社，2010．

D923

A

2095－4379－(2015)13－0042－03

于娟，法學(xué)博士，吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院講師;劉旭、石雪、薛魯、賈麗娜為吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)事法學(xué)專業(yè)2010級本科生。

本文章為吉林大學(xué)“大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃”創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目的研究成果。