新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

岳一銘

中國海洋大學法政學院，山東青島266100

摘要：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是對傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新和發(fā)展，它既具有一般社會保障制度的共同特征，即互濟性、福利性和社會性，又具有其個性，保障對象僅限于農(nóng)村居民，制度涉及的關(guān)系更加復雜，以自愿參保為基本原則。新型合作醫(yī)療，不是對過去傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的簡單復制，而是賦予了新的內(nèi)涵和意義，其創(chuàng)新在于強化了政府的主體責任，以大病統(tǒng)籌為主，提升了統(tǒng)籌層次和補償標準。作為一項新制度，不可避免的還存在各種不足，主要體現(xiàn)在立法滯后，制度設計有待進一步完善，農(nóng)村基本醫(yī)療服務水平有待提高，相應的提出解決方案，加快新農(nóng)合法律體系建設，科學設計新農(nóng)合制度，增加對農(nóng)村基礎醫(yī)療服務的投入，形成補償標準的動態(tài)管理，解決醫(yī)療費用過快增長問題。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制約因素；解決方案

中圖分類號：R197.1

作者簡介：岳一銘(1985-)，男，漢族，山東淄博人，中國海洋大學法政學院2013級經(jīng)濟法學碩士研究生，經(jīng)濟法學專業(yè)，研究方向：社會保障法學。

中國農(nóng)村人口占全國總?cè)丝诘娜种?，解決好他們的醫(yī)療保障問題，不僅是一項民生工程，更是一項政治任務。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府扶持、廣大農(nóng)民與農(nóng)村經(jīng)濟組織共同籌資、實行互助互濟的一種農(nóng)村醫(yī)療保障制度。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療曾經(jīng)在上世紀70年代達到了90%的參保率，但隨著農(nóng)村經(jīng)濟制度的巨變，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度也迅速瓦解，1989年參保率降到了5%以下，廣大農(nóng)村人口陷入了幾乎沒有任何醫(yī)療保障的境地。2002年10月，中國明確提出各級政府要積極引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2009年，中國作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念和特征

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度?！雹龠@一制度由政府主導、農(nóng)民自愿參加，并由政府、集體和個人多方籌資，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相合，以大病統(tǒng)籌為主，是農(nóng)民醫(yī)療保障的依托，為大病醫(yī)療提供了保障。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作具有社會保險的普遍特征，即互濟性、福利性和社會性。它又是一種根植于中國農(nóng)村，服務于農(nóng)民的醫(yī)療保險制度，所以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有其特性②：

(一)保障對象的特定性

我國的戶籍制度將公民分為農(nóng)村人口和非農(nóng)人口，這種明確區(qū)分農(nóng)與非農(nóng)的戶籍制度導致了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，也導致了我國社會醫(yī)療保險在城鄉(xiāng)之間存在很大的區(qū)別，從保障對象上看，新農(nóng)合只承擔具有農(nóng)民身份公民的醫(yī)療保障職能，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度負責具有城鎮(zhèn)職工身份公民的醫(yī)療保障。

(二)新農(nóng)合制度更具復雜性

新農(nóng)合涉及到三方：保險的供方和需方以及醫(yī)院、相關(guān)政府部門等第三方，它們之間權(quán)利義務關(guān)系較為復雜。農(nóng)村合作醫(yī)療由于其對象特殊，籌資方式、補償方式特殊，是一個系統(tǒng)工程，是最復雜的社會保險。

(三)分散風險性與較強互濟性

對于大多數(shù)人來說，生大病的概率很少，而社會醫(yī)療保險要求多數(shù)人都參加，用多數(shù)人繳納的保險費救濟一小部分患大病的人，對于患大病的人通過少量的保險費支出，分散了大額醫(yī)療費支出的風險，從整體上也體現(xiàn)了很強的互濟性特征。對于收入一直不高的大多數(shù)農(nóng)民來說，在具有高覆蓋率的前提下，互濟性和分散風險的作用更加突出。

(四)堅持農(nóng)民自愿參保原則

新農(nóng)合采取自愿參保為基本原則，是基于我國農(nóng)村農(nóng)民基本情況的考量。農(nóng)民是最講實際利益的社會群體，只要能夠切實為農(nóng)民帶來利益，農(nóng)民自然會積極參與，強調(diào)自愿為原則，體現(xiàn)了我國新農(nóng)合在制度設計上切實將農(nóng)民利益放在首位，讓利于民，這種制度自信是自愿原則的根本原因。同時，農(nóng)民的事交給農(nóng)民自主決定，才有可能把事情做好，強制性只會引發(fā)農(nóng)民的猜疑，加劇對基層政府的不信任，反而不利于新農(nóng)合的推廣。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療新在何處

這里所謂的“新型”，是對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的創(chuàng)新與發(fā)展，在制度設計上實現(xiàn)了諸多突破。

(一)新農(nóng)合強化了政府的主體責任

在籌資機制方面，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療通過村集體經(jīng)濟所得為農(nóng)民統(tǒng)一繳費，政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支出主要投向了地方病防治，赤腳醫(yī)生培訓等方面，而對傳統(tǒng)合作醫(yī)療財政支持力度十分有限。新農(nóng)合制度具有了較為完善的籌資機制，正確處理了政府、集體、個人三者關(guān)系，尤其強調(diào)了政府的主體責任，加大了中央和各級政府的財政支持力度，在籌資標準和籌資方法方面，政府、集體、個人各自承擔的責任都有了明確規(guī)定，尤其是大幅提高了政府對農(nóng)民的補助標準，為了保障政府補助資金落到實處，在程序上也做了詳盡的規(guī)定。2003年，新農(nóng)合試點之初，人均籌資標準為30元，個人繳費為10元，各級政府補貼20元，2013年度，新農(nóng)合全國人均籌資水平達到340元左右，其中各級政府補助增加到人均280元，政府投入占比超過80%，政府投入不論在絕對數(shù)還是在占比上，都有顯著提高。在組織管理體制方面，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療在管理上一般是實行村辦村管，鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管，而且只是由衛(wèi)生部門獨家辦理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，縣級人民政府成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作，提高了統(tǒng)籌層級和管理層級，把相關(guān)部門納入到新農(nóng)合的管理中來，降低了協(xié)調(diào)成本，提高了管理效率。

(二)突出以大病統(tǒng)籌為主

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度由于統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌資金少，所以保障的重點在門診或小病上。新型合作醫(yī)療主要保大病，兼顧小病。目前我國農(nóng)村因大病致貧、返貧的問題突出，新農(nóng)合著力解決這一主要矛盾，將主要保障資源放在對農(nóng)民大額醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用進行補助上，保障水平得以明顯提高。

(三)提高了統(tǒng)籌層次

根據(jù)大數(shù)定律法則，統(tǒng)籌層次越高，統(tǒng)籌范圍越廣，參保人數(shù)越多，新農(nóng)合的保障功能就越強，目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次已經(jīng)實現(xiàn)了以縣為單位統(tǒng)籌。提高了合作醫(yī)療基金規(guī)模，增強了合作醫(yī)療的抗風險能力。③

三、我國目前新型合作醫(yī)療制度面臨的問題

(一)新農(nóng)合方面法制建設滯后

新農(nóng)合制度作為一種社會保障制度，理應由法律的強制性作為基礎和后盾，遵循“立法先行”的國際慣例，但我國農(nóng)村醫(yī)療保險方面尚無專門法。農(nóng)村醫(yī)療保障方面，國家并沒有以法律的形式來確定它的地位以及運行模式。目前只有政府規(guī)范性文件及衛(wèi)生行政部門的規(guī)章，立法層次太低，約束力不夠。正因為缺乏權(quán)威的社會保障基本法，對新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構(gòu)而言，由于沒有法律規(guī)定，導致管理隨機性大、管理不規(guī)范以及經(jīng)辦機構(gòu)人員及經(jīng)費不按規(guī)定落實等問題存在；對于定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務而言，由于沒有法律規(guī)定，造成服務的局限性和行為的不規(guī)范，導致費用控制難，農(nóng)民得實惠少。

(二)新農(nóng)合制度設計導致衛(wèi)生資源分配不合理

雖然新農(nóng)合較傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療在保障水平上有了明顯提高，但其保障水平仍然有限，難以做到面面俱到，目前新農(nóng)合制度主要是對農(nóng)民大病的保障，對農(nóng)民的基本醫(yī)療需求關(guān)注不夠。生大病的人畢竟是少數(shù)，長期困擾廣大農(nóng)民的往往是小病或者慢性病，有統(tǒng)計顯示我國農(nóng)村居民的主要死因是慢性病。慢性病多是由于小病得不到及時救治導致的。在小病階段多通過門診即可治愈，需要住院治療的不多，但新農(nóng)合只能報銷大病住院治療的費用，小病和慢性病只能由患者自己承擔診療費用，不能從新農(nóng)合獲得補償，而我國農(nóng)村居民由于收入不高和多年形成的生活習慣，為了節(jié)省門診費用，往往不注重對小病和慢性病的治療，最后拖成大病。另一方面，以大病統(tǒng)籌為主，往往誘發(fā)道德風險和逆向選擇，主要體現(xiàn)在疾病風險高的人參合積極性高，年輕的健康人參保熱情低，降低了新農(nóng)合的參保率進而降低了其保障能力；小病大治，或者本可以不住院的病人“免費”住院治療，造成對醫(yī)療資源的過度性需求④。

(三)農(nóng)村醫(yī)療服務設施落后、醫(yī)療水平較低，無法滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療需求

我國農(nóng)村基層醫(yī)療服務建設仍然是新農(nóng)合制度建設中的短板。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)設備落后，人才匱乏，醫(yī)療服務水平低，農(nóng)民不信任。缺乏合理的人才機制，基層醫(yī)療服務機構(gòu)由于資金投入少，導致工作人員待遇低、工作環(huán)境差、職業(yè)前景暗淡，即使人才來了也留不住。很多農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)陷入缺人才經(jīng)營困難更缺人才的惡性循環(huán)。

(四)醫(yī)療費用過快增長，農(nóng)民看病負擔依然沉重

經(jīng)常聽到看病農(nóng)民抱怨，新農(nóng)合制度下雖然有了一定的報銷比例，但過去住院花1000塊錢能看好的病現(xiàn)在花5000，除去報銷部分，農(nóng)民自己承擔的部分并沒有減少。究其原因，隨著醫(yī)療體制市場化改革，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入大幅減少，由居民承擔的醫(yī)療支出有較大提高，這促使公立醫(yī)療服務機構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向了在相當程度上依靠醫(yī)療服務收入求生存、謀發(fā)展，醫(yī)院的公益性降低，逐利性增強。醫(yī)療機構(gòu)憑借其專業(yè)優(yōu)勢和壟斷性，當醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，醫(yī)生就會利用自己的專業(yè)優(yōu)勢和壟斷優(yōu)勢違規(guī)向患者開大處方、重復檢查，致使醫(yī)療費用過度上升。

四、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的幾點政策建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度涉及到廣大農(nóng)民的切身利益，牽扯到政府、農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)等多方面關(guān)系，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項系統(tǒng)工程，需要從多方面入手。

(一)加快新農(nóng)合方面的立法工作，形成以國家基本法律為總綱、地方法規(guī)、部門規(guī)章做補充，內(nèi)容科學，權(quán)責明確的法律法規(guī)體系

“新型合作醫(yī)療制度屬于基本社會保障制度的范疇，而社會保障制度能夠得到鞏固并且運行有效的惟一基礎就是必須建立起牢固的社會信譽”⑤，法律無疑是最大的社會信譽。因此國家層面在總結(jié)新農(nóng)合施行以來的經(jīng)驗教訓基礎上，加快制定農(nóng)村醫(yī)療保險方面的基本法律，給予新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度法律上的明確定位，將新農(nóng)合制度中政府的主體責任、各部門的職權(quán)分工、農(nóng)民的權(quán)力義務、保險資金的籌集、運用和監(jiān)管、基層醫(yī)療服務建設等諸多關(guān)鍵問題予以確定；各地各部門因地制宜，在基本法律框架下，結(jié)合本地區(qū)本部門實際，制定相應的地方性法規(guī)和部門規(guī)章，以法律的穩(wěn)定性、強制性和權(quán)威性避免因為領導人的更替和政府執(zhí)政方針的調(diào)整而造成對農(nóng)村醫(yī)療保險制度的沖擊，形成穩(wěn)定的社會預期。

(二)優(yōu)化新農(nóng)合制度設計

新農(nóng)合應加大對農(nóng)民基本醫(yī)療健康需求的投入，將大病隱患消滅于未然。一方面，應以大病統(tǒng)籌為主，兼顧慢性病或小病，關(guān)注與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的常見病和多發(fā)病，適當降低門診報銷門檻，提高門診報銷比例，使參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求得到滿足；另一方面，要加強農(nóng)村公共衛(wèi)生和疾病預防保健工作，引導農(nóng)民樹立“有病早治療”、“無病早預防”的疾病預防及健康保健意識，降低大病的發(fā)生率，從而減輕新農(nóng)合基金的支付壓力，促進合作醫(yī)療的良性循環(huán)⑥。

(三)加強新農(nóng)合人力資源建設，重視基層衛(wèi)生機構(gòu)人才培養(yǎng)

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肩負著農(nóng)村居民小病防治和慢性病治療的責任，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員素質(zhì)的高低關(guān)系關(guān)系到新農(nóng)合制度的實施效果。目前我國農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員素質(zhì)遠不能滿足新農(nóng)合改革發(fā)展的需求，高素質(zhì)人才匱乏，人才流失嚴重，要扭轉(zhuǎn)這種不利局面，必須要多管

齊下，加快農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和引進，完善基層醫(yī)療機構(gòu)的人才建設機制，有計劃的分批對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)技人員進行技能培訓；堅持城市醫(yī)院對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的對口支援和上下級醫(yī)院的人才交流，嚴格執(zhí)行城市醫(yī)務人員在晉級前必須到農(nóng)村服務一年的規(guī)定。同時，應切實解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員的編制、工資待遇問題，在政策和資金上給予傾斜，鼓勵大中專畢業(yè)生到農(nóng)村基層工作，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才進得去，留得住，為廣大農(nóng)民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。⑦

(四)多管齊下，切實降低醫(yī)療成本，解決農(nóng)民看病貴問題

定點醫(yī)療機構(gòu)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要組成部分，其服務能力、服務質(zhì)量和服務行為直接影響合作醫(yī)療的開展。政府應加大投入，確保定點醫(yī)療機構(gòu)的公益屬性，同時，必須加強對農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，在接收病人、檢查、診斷、用藥、收費、結(jié)算等各個環(huán)節(jié)，都應該有明確而嚴格的制度規(guī)定。在用藥方面，嚴格執(zhí)行藥品零差價制度，通過對藥品目錄的修訂將一些常見病的用藥納入到新農(nóng)合藥品目錄的范圍，并同時實行藥品零差價政策。各級政府對實行藥品零差價的醫(yī)療機構(gòu)給予適當?shù)难a貼，逐漸消滅以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象⑧。

五、結(jié)語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療施行10多年以來，政府投入不斷加

大，籌資水平、報銷比例不斷提高，各項制度不斷完善，切實為億萬農(nóng)民帶來了實惠。只要堅持正確的發(fā)展方向，善于利用法制思維解決新農(nóng)合發(fā)展中遇到的問題，這些制度一定能夠成為功在當代、利在千秋的民生工程。

[注釋]

①衛(wèi)生部，財政部，農(nóng)業(yè)部.<關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見>.國辦發(fā)【2003】3號.

②谷亞光.逐步建立農(nóng)村醫(yī)療保險體系[J].探索與求是，2002(10)：27-28.

③陳柳欽.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點、問題與對策[J].中國井岡山干部學院學報，2009(2).

④林淑周.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究述評[J].中共福州市委黨校學報，2008(3).

⑤蔣中一.對完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的思考[J].學習月刊，2005(11)：21-22.

⑥劉萍，谷麗穎.優(yōu)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設中的政府職能[J].經(jīng)濟研究導刊，2013(2).

⑦何劍，邱修平.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點思考[J].中國醫(yī)藥導報，2009(9).

⑧蔡虹，張見遠.關(guān)于完善“新農(nóng)合”制度的若干思考[J].法制與社會，2012(10).

[參考文獻]

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[2]李霞.淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度[J].當代經(jīng)濟，2009(5).

[3]孫翠.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面對的挑戰(zhàn)與改革措施[J].湖北社會科學，2008(9).