陳瓊　張偉　鄒澍　張彥

摘要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療髕骨骨折的臨床效果。方法 選擇髕骨骨折患者12例，在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位，經(jīng)皮采用克氏針鋼絲張力帶固定，觀察治療效果。結(jié)果 12例隨訪6～30個月，平均10個月，髕骨骨折均愈合，無內(nèi)固定失敗，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率為100%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療髕骨骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、早期發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，固定牢固可靠、提高復(fù)位質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點，是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的方法。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡；髕骨骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定

髕骨骨折為臨床常見的骨折，約占全部骨折損傷的10%[1]。有明顯移位的髕骨骨折需要解剖復(fù)位及堅強固定已達(dá)成共識。手術(shù)方式主要包括切開復(fù)位克氏針、鋼絲環(huán)扎、空心螺釘、抓髕器、Herbert螺釘及聯(lián)合運用固定術(shù)[2，3]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采取閉合復(fù)位的經(jīng)皮內(nèi)固定已有大量報道，并且取得很好的療效。關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折的治療的報道多有報道。我科自2010 年10 月～2012 年9月，有選擇性地采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)皮張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折12例，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者選擇行膝關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者均為閉合性損傷，皮膚條件良好，均為橫斷成二塊。本組12例中，男8例，女4例；年齡25～58歲，平均41歲。

1.2方法 采用連硬外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣囊止血帶充氣，取膝關(guān)節(jié)前外入路，置入關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶、髁間隆突有無合并傷，如有合并傷予以鏡下處理。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)和骨折塊之間的血凝塊和嵌頓于骨折塊之間的軟組織，清除碎小骨塊。鏡下可見分離的髕骨骨折端，經(jīng)皮外推擠髕骨兩斷端，鏡下見骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整后（ 此時僅見一條骨折線，若斷端有骨碎片，用探針及時復(fù)位） ，于膝前髕骨上下用2把大布巾鉗，夾住髕骨上下極固定，輕輕活動膝關(guān)節(jié)。從髕骨近端進(jìn)針，選髕底水平面上前后1/2，內(nèi)中1/3 和外中1/3 處a、b 兩點為髕骨穿刺入點，在a、b 點分別做0.5cm 皮膚縱切口。髕尖相應(yīng)出口處c、d點原關(guān)節(jié)鏡出口，屈膝20°～30°，夾持大布巾鉗向上輕提髕骨，用電動骨鉆把克氏針從骨折近端鉆至遠(yuǎn)端（ c 點） 并穿出皮膚。依同法打入第2枚克氏針。用腰穿針從ac、bd兩線上各穿出兩條皮下隧道，單股18號鋼絲，再由分別從皮下隧道繞回克氏針兩端行8字張力帶鋼絲皮下固定，回抽鋼絲拉緊，鋼絲頭尾會合于a點，b點，克氏針近端折彎遠(yuǎn)端收緊盡量少露于骨外。用鋼絲持針器鋼絲擰緊。活動膝關(guān)節(jié)，檢查固定效果及膝關(guān)節(jié)活動情況，關(guān)節(jié)鏡下證實髕骨關(guān)節(jié)面骨折對位對線良好。剪斷髕骨下極克氏針，留殘端0.5cm 于皮下。退出關(guān)節(jié)鏡，縫合切口，下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，抗炎消腫治療，術(shù)后第2d開始進(jìn)行主動股四頭肌功能鍛煉，患肢肌肉等長收縮運動，術(shù)后1w扶拐下床不負(fù)重活動，3～4 w開始扶拐部分負(fù)重，拍片復(fù)查確定骨折愈合良好后即可完全負(fù)重行走。

1.4療效評定方法 根據(jù)胥少汀等[4]綜合評分法：膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。膝關(guān)節(jié)活動范圍，優(yōu)：正常141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：小于90°，1分。骨折復(fù)位（以關(guān)節(jié)鏡下骨折端關(guān)節(jié)面為準(zhǔn)），優(yōu)：解剖復(fù)位，4分；良：關(guān)節(jié)面錯位<1mm 或裂隙<2mm，3分；可：關(guān)節(jié)面錯位1～2mm，裂隙>2mm，2分；差：關(guān)節(jié)面錯位>2mm，1分?？傇u分：優(yōu)11～12分；良8～10分；可5～7 分；差<5分。

2 結(jié)果

本組12例均獲得術(shù)后隨訪6～30個月，平均10個月，骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)骨折移位、骨不連、感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。術(shù)后3～4個月膝關(guān)節(jié)伸屈范圍均大于140°，功能恢復(fù)滿意。骨折愈合時間8～16w，平均12.2w。結(jié)果優(yōu)7例，良5例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

髕骨骨折是常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由于直接暴力或間接暴力所致。髕骨骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好壞是由骨折關(guān)節(jié)面平整、光滑程度及形態(tài)決定的。骨折在C臂機透視下顯示骨折已達(dá)到解剖復(fù)位，但實際關(guān)節(jié)鏡下仍有1～2mm移位，尤其是發(fā)生在冠狀面5°以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)，X線透視下難以辨別 [5]。髕骨關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等，嚴(yán)重影響治療效果。而在關(guān)節(jié)鏡直視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況可以確保關(guān)節(jié)面達(dá)到完全解剖復(fù)位，保證其光滑，從而大大降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，保證手術(shù)效果。其次，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可直視觀察并處理滑膜、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等損傷，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、小的碎骨片、軟組織碎片，不僅能治療髕骨骨折的早期并發(fā)癥，也避免了髕骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

再者，體現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的特點，切口小，經(jīng)皮固定操作是在關(guān)節(jié)腔外進(jìn)行，基本不打開關(guān)節(jié)腔，最大限度地減少了關(guān)節(jié)內(nèi)的干擾，軟組織損傷輕，出血少，全身反應(yīng)輕，并發(fā)癥低，不會對髕骨血供系統(tǒng)造成二次醫(yī)源性破壞，避免了髕前組織粘連、皮膚壞死、手術(shù)瘢痕大、等并發(fā)癥的發(fā)生。

采用本方法治療髕骨骨折應(yīng)該首選閉合性橫形二等分的髕骨骨折和創(chuàng)傷口較小且污染較輕的髕骨橫形骨折。嚴(yán)重粉碎性骨折在鏡下難以多方向復(fù)位及關(guān)節(jié)腔狹小無法完整顯露關(guān)節(jié)面的平整，難以保證手術(shù)成功；對于髕骨下極骨折在關(guān)節(jié)腔內(nèi)為脂肪墊充填，且未形成關(guān)節(jié)面，鏡下無法顯露，難以鏡下復(fù)位固定。

髕骨骨折內(nèi)固定材料主要有張力帶鋼絲、空心螺釘、鈦纜、記憶合金髕骨爪等，療效都確切有效。本組患者均用張力帶鋼絲固定，治療效果良好且經(jīng)濟(jì)，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本組患者中有2例出現(xiàn)克氏針滑脫，但骨折已愈合，予以取出后無不良現(xiàn)象出現(xiàn)。

綜上所述，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折[6]，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠提高復(fù)位質(zhì)量，固定可靠，有利于關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快，有效地減少了各種并發(fā)癥，具有良好的治療。此技術(shù)把關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、微創(chuàng)技術(shù)三者有機地結(jié)合起來，從而更有利于髕骨骨折的愈合，膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是治療橫形髕骨骨折的理想方法。并且用張力帶鋼絲固定，費用低，微創(chuàng)下住院時間短，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：748-756.

[2]章云童，付青銘，王攀峰，等.記憶合金聚髕器結(jié)合Herbert螺釘內(nèi)固定治療伴有縱裂的粉碎性髕骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（1）：77-78.

[3]劉宇，孫振中，顧三軍，等.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合鋼絲環(huán)扎與切開復(fù)位治療髕骨骨折的療效比較[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）2012，6（5）：790-793.

[4]胥少汀，于學(xué)均，劉樹清，等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實驗研究與臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，1987，7（6）：309-314.

[5]王制，楊鐵毅，王銘春，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療髕骨骨折及修補股四頭肌擴(kuò)張部[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：116-118.

[6]尹君，齊平坤.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位改良張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（8）：760-761.編輯/哈濤