曾喆+溫德良+熊旭明+金秋根

[摘要] 目的 探討以壓力-容積（P-V）曲線為導向的肺復張（RM）策略對肺內/外源性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）模型犬肺損傷的影響。 方法 健康犬24只，隨機分為肺外源性ARDS（ARDSexp）組和肺內源性ARDS（ARDSp）組，每組12只，靜脈注射油酸復制ARDSexp模型，鹽酸灌肺復制ARDSp模型，再隨機各分為兩組，每組6只，分別采用肺保護通氣策略（LPVS）和LPVS聯(lián)合以P-V曲線為導向的RM（LPVS+RM）進行機械通氣。RM采用壓力控制通氣（PCV），壓力上限為高位轉折點（UIP），呼氣末正壓（PEEP）為低位轉折點（LIP）+2 cm H2O，維持時間60 s。觀察兩組肺泡灌洗液（BALF）中炎癥介質水平；實驗結束取肺組織行病理評分，比較各組肺損傷評分。 結果 與LVPS組相比，LPVS+RM組肺損傷評分明顯減少，BALF中炎癥介質上升幅度明顯降低，且ARDSexp組改善程度均明顯優(yōu)于ARDSp組（P<0.05）。 結論 對于不同原因ARDS，以P-V曲線為導向的RM均具有減輕肺損傷的作用，且對ARDSexp的治療效果明顯優(yōu)于ARDSp。

[關鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；肺復張；肺保護通氣策略；壓力-容積曲線

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0014-04

肺復張（recruitment maneuver，RM）在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的治療中得到廣泛應用，如何選擇復張壓力仍然存在很多爭論[1-2]。RM具有雙刃劍效應，復張壓力過高可能導致氣壓傷，而復張壓力不足使得RM不充分[3]。ARDS的病因、病理生理及嚴重程度存在個體差異，因此根據(jù)患者靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線來指導RM可能更合理[4]，但其安全性如何，本研究通過復制犬肺外源性ARDS（ARDSexp）和肺內源性ARDS（ARDSp）動物模型，實施以P-V曲線為導向的RM和肺保護通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS），比較其對不同原因導致的ARDS動物模型肺炎癥介質和肺損傷評分的影響，評價其安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

健康雜種犬24只，體重（18.1±4.2） kg，由廣州醫(yī)科大學實驗動物中心提供。

1.2 犬

1.2.1 ARDS模型制備 麻醉，氣管插管，呼吸機通氣。

1.2.2 ARDSexp模型 油酸（0.1 ml/kg）和20 ml生理鹽水充分混合，中心靜脈微泵注入，15 min注完。

1.2.3 ARDSp模型 鹽酸（pH 1.0）2 ml/kg，經(jīng)氣管插管注入。90 min后，查動脈血氣分析，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200 mm Hg并穩(wěn)定30 min，說明ARDS模型復制成功[5]。

1.3 觀察指標

1.3.1 炎性介質指標 于成模前、成模時、RM后2 h和4 h通過纖維支氣管鏡對右肺上葉注入生理鹽水，負壓回收灌洗液，要求回收率≥50%，過濾離心，收集上清液1 ml儲存于-70℃冰箱保存，實驗結束后所有標本一起測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）和血管性血友病因子（vWf）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，各種細胞因子的檢測均嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.3.2 病理學評分 取肺組織行病理學評分，選用Smith積分法[6]，評價肺損傷的程度。對肺泡及間質炎癥、肺水腫、肺不張、肺泡及間質出血透明膜形成進行評分。評分標準：無損傷（0分），病變范圍<25%（1分），病變范圍25%～50%（2分），病變范圍50%～75%（3分），滿視野病變（4分），以上各項之和為總肺損傷評分。每只實驗犬觀察10個高倍視野，取平均值。

1.4 動物分組

隨機分為ARDSexp和ARDSp組，每組12只，每組再隨機各分為LPVS組和LPVS+RM組，每組6只。LPVS組采用LPVS[潮氣量（VT）6 ml/kg，呼吸頻率（RR）30/min，吸入氧濃度（FiO2）為100%，呼氣末正壓（PEEP）設定為低位轉折點（LIP）+2 cm H2O]進行機械通氣4 h；LPVS+RM組先實施RM：壓力控制通氣（PCV），高壓力水平（Phigh）設置為高位轉折點（UIP），PEEP設定為LIP+2 cm H2O，時間60 s。RM后繼續(xù)4 h肺保護通氣。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 RM對肺泡灌洗液（BALF）中炎癥指標的影響

成模時血清的TNF-α、IL-8和vWf濃度均明顯升高，ARDSp組高于ARDSexp組；采用RM和肺保護通氣后各組TNF-α、IL-8和vWf水平仍呈上升趨勢，但上升趨勢有所減慢。通氣4 h，ARDSexp組內比較：LPVS+RM組IL-8和vWf水平低于LPVS組（P<0.05）；ARDSp組內比較：LPVS+RM組vWf水平低于LPVS組（P<0.01）。與ARDSp組相比，ARDSexp組IL-8和vWf水平上升幅度低于ARDSp組（P<0.05）（表1）。

2.2 RM對肺損傷評分的影響

ARDSexp組：與LPVS組相比，LPVS+RM組的肺泡炎癥、水腫程度相對較輕，肺損傷評分下降更明顯（P<0.01）；ARDSp組：與LPVS組相比，LPVS+RM組僅表現(xiàn)為肺不張程度減輕，肺損傷評分有輕度的下降（P<0.01）；與ARDSp組相比：ARDSexp組肺損傷評分的下降程度更顯著（P<0.01）（表2、圖1）。