劉靜

【摘要】 目的 通過(guò)PICCO監(jiān)護(hù)儀觀察急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺血管內(nèi)皮通透性（PPI）的變化情況， 并探討影響PPI的影響因素。方法 16例ARDS患者， 通過(guò)PICCO監(jiān)護(hù)儀觀察ARDS患者PPI的變化情況。結(jié)果 觀察期間患者平均患病時(shí)間為（5.5±1.4）d， 呼氣末正壓通氣（PEEP）為（9.0±5.1）cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為（137.1±23.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， PPI分別與血管外肺水（EVLW）和心輸出量（CO）呈正相關(guān)（r=0.51、0.12， P<0.01）；PPI與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.71， P<0.05）， 而EVLW和CO無(wú)相關(guān)性（r=-0.117， P>0.05）。結(jié)論 PPI是臨床上評(píng)價(jià)肺損傷的重要參考指標(biāo)， 其在臨床上受多種因素的影響， 并與ARDS具體病情情況有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征；血管外肺水；通透性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.058

PPI提高是臨床ARDS中重要的一種生理病理變化， PPI的增加會(huì)引起EVLW的升高， 而EVLW的升高所導(dǎo)致通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)， 是臨床上ARDS患者出現(xiàn)低氧血癥和致死率較高的重要原因。臨床研究報(bào)道， 肺水腫的病變程度與ARDS患者的預(yù)后密切相關(guān)， 可有效降低和預(yù)防肺水腫[1]。為了進(jìn)一步了解患者早期病情及其治療方式， 本文選取2013年12月～2014年12月在本院住院治療的ARDS患者進(jìn)行研究， 并通過(guò)PICCO監(jiān)護(hù)儀觀察ARDS患者PPI的變化情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年12月～2014年12月在本院住院治療的16例ARDS患者進(jìn)行研究， 所有患者臨床診斷均與1992年歐美ARDS聯(lián)合會(huì)議制定的有關(guān)“急性呼吸窘迫綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合， 且患者發(fā)病前均未有心臟瓣膜疾病， 病程時(shí)長(zhǎng)<1周， 患者致病原因?yàn)橹匕Y胰腺炎、肺部感染和多發(fā)性創(chuàng)傷。16例患者中女6例， 男10例， 年齡最小45歲， 最大75歲， 平均年齡（55.3±9.1）歲。

1. 2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者在進(jìn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）后， 醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)記錄患者24 h數(shù)據(jù)， 其內(nèi)容包括：①心臟舒張末總?cè)莘e量（GEDV）、EVLW、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）；將中心靜脈導(dǎo)管連接溫度探頭， 隨后與PICCO監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)管進(jìn)行連接， 從中心靜脈導(dǎo)管中注入15 ml生理鹽水（4～10℃）， 并使用單指示劑熱稀釋法原理進(jìn)行測(cè)定， 同時(shí)根據(jù)相關(guān)公式[PPI=100×EVLW/PBV（肺血管容量）=100×EVLW（ITBV-GEDV）]對(duì)PPI進(jìn)行計(jì)算；②肺氣體交換：從患者股動(dòng)脈導(dǎo)管中抽取動(dòng)脈血， 并對(duì)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SaO2）以及pH值進(jìn)行測(cè)定， 并計(jì)算PaO2/FiO2值；③血流動(dòng)力學(xué)：采用美國(guó)Spacelab公司生產(chǎn)的1500型監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)， 并記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、CO和平均動(dòng)脈壓（MAP）等。

1. 3 機(jī)械通氣治療 所有患者采用德國(guó)Drager公司生產(chǎn)的Evita4 dura呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療， 所有患者均經(jīng)氣管插管， 通過(guò)壓力控制通氣， 氧濃度為0.4～1.0， PEEP為5～15 cm H2O， 并根據(jù)患者血?dú)夂脱鹾辖Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)性檢驗(yàn)采用線性相關(guān)分析法。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 16例患者一般情況分析 觀察期間， 患者平均患病時(shí)間為（5.5±1.4）d， PEEP為（9.0±5.1）cm H2O， PaO2/FiO2為（137.1±

23.9）mm Hg。

2. 2 PPI和各相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 PPI分別與EVLW和CO呈正相關(guān)（r=0.51、0.12， P<0.01）；PPI與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.71， P<0.05）， 而EVLW和CO無(wú)相關(guān)性（r=-0.117， P>0.05）。

3 討論

目前臨床學(xué)者們認(rèn)為肺血管內(nèi)皮細(xì)胞是ARDS發(fā)病機(jī)制中一種重要的細(xì)胞， 內(nèi)皮屏障損傷是ARDS患者肺泡液體升高的主要始動(dòng)因素。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧、缺血、高溫、創(chuàng)傷和炎癥刺激等作用后被激活， 釋放多種炎癥介質(zhì)， 導(dǎo)致炎癥現(xiàn)象被放大[2]。內(nèi)皮細(xì)胞上主要具有腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）和脂多糖（LPS）等受體， 并與對(duì)應(yīng)配體相結(jié)合， 誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞被活化， 引起致炎介質(zhì)轉(zhuǎn)錄基因表達(dá)的增加， 使更多的IL-6、TNF和IL-8等炎癥因子被合成， 導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)放大， 最終引起ARDS患者肺血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障損傷后的通透性以及肺水腫程度顯著增加。

目前臨床上尚缺乏準(zhǔn)確測(cè)定PPI的可靠手段， 因此尋找一種可靠的方法評(píng)估PPI的影響因素就顯得十分重要。臨床學(xué)者們公認(rèn)采用PICCO儀器對(duì)患者ITBV、GEDV和EVLW進(jìn)行測(cè)定， 該檢測(cè)方法較為簡(jiǎn)單， 其測(cè)定原理如下：肺組織和心臟可看成由一系列序貫且獨(dú)立的管腔組成， 而股動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)到的熱稀釋曲線被認(rèn)為是由各個(gè)容腔稀釋曲線組成， 其中最大容積腔則對(duì)應(yīng)稀釋曲線中的最長(zhǎng)衰變曲線；對(duì)熱稀釋曲線予以數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)化后可得出ITTV和ITBV， 隨后根據(jù)相關(guān)公式計(jì)算患者EVLW和GEDV。Sakka等[3]研究發(fā)現(xiàn)， 209例ARDS患者采用PICCO測(cè)定ITBV和EVLW， 并與由雙指示劑稀釋法測(cè)定的EVLW和ITBV進(jìn)行比較， 其相關(guān)系數(shù)值為0.98和0.96， 這表明該方法安全可靠， 可作為傳統(tǒng)雙指示劑稀釋法的替代方法。采用EVLW/PBV值反映PPI可有效消除由于肺血管容量變化而導(dǎo)致的漏出量變化， 該比值可直觀和即時(shí)反映PPI值。本文研究結(jié)果顯示， PPI分別與EVLW和CO呈現(xiàn)正相關(guān)。

PaO2/FiO2是臨床上反映ARDS患者肺部損傷情況的經(jīng)典指標(biāo)。本文研究結(jié)果顯示， 在ARDS患者發(fā)病期間， 隨著PaO2和FiO2比值的減少， PPI值表現(xiàn)出顯著升高， 這表明隨著ARDS患者病情的進(jìn)一步加重， 內(nèi)皮屏障被顯著破壞， 而且功能學(xué)上顯示通透性升高；而PPI值的改變有利于對(duì)ARDS患者肺損傷和肺水腫的病情程度進(jìn)行判斷。本文研究結(jié)果顯示， PPI與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)， 這說(shuō)明在肺血管內(nèi)皮通透性影響因素中， PaO2和FiO2比值較其他影響因素更為重要， 該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相類似， 這說(shuō)明急性肺損傷（ALI）

患者病情程度與肺水腫程度密切相關(guān)。

綜上所述， PPI是臨床上評(píng)價(jià)肺損傷的重要參考指標(biāo)， 其在臨床上受多種因素的影響， 并與ARDS具體病情情況有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王小蓮， 徐玉紅. PICCO 技術(shù)在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用與護(hù)理. 健康研究， 2015（3）：354-355.

[2] 黃子波， 張文勇， 辛款強(qiáng)， 等. PiCCO在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷和治療中的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2014， 12（13）：89-90.

[3] Sakka SG， Klein M， Reinhart K， et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest， 2002， 122（6）：2080-2086.

[收稿日期：2016-01-07]