胡英+查艷+劉玉青+佟小雅+冉燕+劉璐+彭艷哲+周朝敏

[摘要] 目的 總結(jié)和探討長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈留置帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管后的應(yīng)用效果及維護(hù)。 方法 選取貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科2010年10月～2012年4月長(zhǎng)期留置導(dǎo)管術(shù)的65例血液凈化患者，術(shù)前均行頸內(nèi)靜脈B超，頸內(nèi)靜脈在7 mm以上入組。入組后采用Seldinger技術(shù)穿刺頸內(nèi)靜脈并置入Cuff管，右側(cè)60例，左側(cè)5例。留置雙腔導(dǎo)管通過(guò)撕脫鞘或引導(dǎo)導(dǎo)絲送入頸內(nèi)靜脈血管。 結(jié)果 65例患者中，置管總成功率為94%，留置導(dǎo)管最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)22個(gè)月，平均導(dǎo)管留置時(shí)間為10.5個(gè)月。手術(shù)1周內(nèi)常見(jiàn)并發(fā)癥：導(dǎo)管由撕脫鞘送入組隧道局部出血的發(fā)生率明顯高于導(dǎo)管直接由導(dǎo)絲送入組，導(dǎo)管位置功能不良的發(fā)生率明顯低于導(dǎo)管直接由導(dǎo)絲送入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他并發(fā)癥，如氣胸、血?dú)庑睾蛯?dǎo)管內(nèi)血栓形成，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示氣胸、血?dú)庑睾蛯?dǎo)管內(nèi)血栓形成可能與導(dǎo)管的置入方式無(wú)關(guān)。 結(jié)論 長(zhǎng)期深靜脈置管操作安全，簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，能達(dá)到滿意的透析效果，使用時(shí)間長(zhǎng)，形成血栓及栓塞率低，感染率低，可滿足血管條件差的、不能行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者。

[關(guān)鍵詞] 長(zhǎng)期導(dǎo)管；血液透析；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0183-03

建立有效長(zhǎng)期的血管通路是血液透析的前提條件。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南均將自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為首選的血管通路，其次為人造移植內(nèi)瘺。但是隨著生活水平提高和人口老年化發(fā)展，糖尿病、高血壓腎損害發(fā)病率的增加，慢性腎衰竭患者數(shù)量逐年上升，導(dǎo)致患者血管粥樣硬化，血管壁增厚，鈣化，血管纖細(xì)[1]。難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況也逐漸增多。長(zhǎng)期帶滌綸環(huán)的雙腔導(dǎo)管在血透患者中應(yīng)用可以為這類患者解決血管通路[2]。為解決這類患者的通路問(wèn)題，本院將長(zhǎng)期導(dǎo)管作為患者的血液凈化通路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科2010年10月～2012年4月長(zhǎng)期留置導(dǎo)管術(shù)的65例血液凈化患者，男37例，女28例，年齡45～85歲，平均59.6歲。高血壓腎損害21例，糖尿病腎病26例，慢性腎小球腎炎14例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，其他2例。所有病例均為自身血管纖細(xì)，血管鈣化等血管條件差，心力衰竭或心功能不全，多次手術(shù)失敗或內(nèi)瘺閉塞不能行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者。術(shù)前均行頸內(nèi)靜脈B超，頸內(nèi)靜脈在7 mm以上入組。65例患者均為長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管，其中右側(cè)60例，左側(cè)5例。依據(jù)置管方法的不同，分為導(dǎo)管直接由導(dǎo)絲送入組（33例）和導(dǎo)管由撕脫鞘送入組（32例），兩組的性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況（如白蛋白、血紅蛋白）等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 置入導(dǎo)管方法及應(yīng)用[3]

在手術(shù)室進(jìn)行插管手術(shù)，導(dǎo)管采用美國(guó)Quinton公司生產(chǎn)的帶袖套的長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管，手術(shù)時(shí)，患者取平臥位，肩部墊一個(gè)2～3 cm高的平枕，頭部后仰，并轉(zhuǎn)向左（或右）側(cè)。取鎖骨上2～3橫指，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處偏外0.5 cm，為穿刺點(diǎn)。并在鎖骨下2 cm通過(guò)隧道針作一個(gè)弧形隧道，用Seldinger法置入帶Cuff管[4]，置入導(dǎo)管送入頸內(nèi)靜脈時(shí)有兩種方法，一種為由引導(dǎo)導(dǎo)絲送入：直接將導(dǎo)管通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲尾部，導(dǎo)絲從導(dǎo)管末端顯露后，用導(dǎo)絲的支撐力將導(dǎo)管直接送入頸內(nèi)靜脈；另一種為導(dǎo)管由撕脫鞘送入方試送入：用帶有撕脫鞘的擴(kuò)張器通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張充分后將引導(dǎo)導(dǎo)絲抽出，再抽出擴(kuò)張器，留下撕脫鞘在血管內(nèi)，用大拇指將撕脫鞘口堵住，并快速將導(dǎo)管送入，同時(shí)將撕脫鞘向兩邊撕開(kāi)取出。置入導(dǎo)管后，消毒傷口，縫合皮膚，無(wú)菌紗布覆蓋。手術(shù)完畢常規(guī)行胸片檢查了解導(dǎo)管尖端位置。

手術(shù)第2天開(kāi)始使用留置導(dǎo)管，前三次肝素用量為常規(guī)劑量的1/2，使用前常規(guī)消毒導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈端或?qū)⒌夥啿及鼊?dòng)、靜脈端接頭。用10 ml空針，抽出管腔內(nèi)肝素，再分別注入5 ml生理鹽水，抽吸動(dòng)、靜脈端暢通后，注入首劑肝素，接上透析管路，進(jìn)行血液透析治療。血流量由150 ml/min逐漸上調(diào)為250～300 ml/min。為防止出血，按雙腔管每端官腔規(guī)定的容積注入濃肝素∶生理鹽水（體積比1∶1），觀察隧道無(wú)出血或滲血后，可給予用純肝素封管。并以肝素帽封閉管口。

1.3 并發(fā)癥的處理[5]

①隧道出血或滲血：采用局部加壓包扎并壓迫30 min，應(yīng)用止血藥物（如血凝酶、酚磺乙胺）。②導(dǎo)管內(nèi)血栓形成處理：可用生理鹽水加尿激酶200 000～300 000 U注入導(dǎo)管內(nèi)，保留30～40 min后抽出，可反復(fù)進(jìn)行，導(dǎo)管通暢后常規(guī)使用純肝素封管；或250 000 U尿激酶加入生理鹽水50 ml中持續(xù)微量泵從導(dǎo)管內(nèi)直接泵入，6～8 h泵完，可連續(xù)泵3～5 d；或更換導(dǎo)管。③導(dǎo)管相關(guān)性感染[6]：及時(shí)抽導(dǎo)管內(nèi)血液及外周血培養(yǎng)加藥敏，并常規(guī)選用針對(duì)常見(jiàn)細(xì)菌（金黃色葡萄球菌）的敏感抗生素靜滴7～14 d，并從導(dǎo)管動(dòng)脈端或靜脈端注入抗生素封管連續(xù)7 d。④氣胸或血?dú)庑豙7]：置管完畢立即行胸部X線，如出現(xiàn)氣胸量<20%，可給予吸氧并絕對(duì)臥床休息觀察7～10 d；如氣胸量>30%需給予抽氣處理，量大時(shí)還需胸腔閉式引流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置入導(dǎo)管成功率

65例患者中，60例一次性穿刺置入成功，其中2例患者不能耐受疼痛主動(dòng)放棄，改為腹膜透析。3例反復(fù)形成血栓，再次更換手術(shù)部位并加用抗凝藥物后透析順利進(jìn)行。總成功率為94%。

2.2 留置時(shí)間

65例留置使用時(shí)間為6～24.2個(gè)月。右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)22個(gè)月，左側(cè)留置時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月，平均為10.5個(gè)月。

2.3 兩組手術(shù)1周內(nèi)常見(jiàn)并發(fā)癥的比較

導(dǎo)管由撕脫鞘送入組隧道局部出血的發(fā)生率明顯高于導(dǎo)管直接由導(dǎo)絲送入組，導(dǎo)管位置功能不良的發(fā)生率明顯低于導(dǎo)管直接由導(dǎo)絲送入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他并發(fā)癥，如氣胸、血?dú)庑睾蛯?dǎo)管內(nèi)血栓形成，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示氣胸、血?dú)庑睾蛯?dǎo)管內(nèi)血栓形成可能與導(dǎo)管的置入方式無(wú)關(guān)（表1）。

2.4 留置導(dǎo)管并發(fā)癥

65例患者中，28例糖尿病腎病患者中有4例反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成，均采用尿激酶封管或管腔內(nèi)持續(xù)泵入后好轉(zhuǎn)。17例隧道口出現(xiàn)不同程度的出血或滲血，給予局部加壓包扎并壓迫后，出血停止。1例因置管位置過(guò)低導(dǎo)致氣胸發(fā)生，給予吸氧及絕對(duì)臥床休息后好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn)長(zhǎng)期導(dǎo)管置入術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是隧道出血或滲血，其次為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

3 討論

血管通路是血液透析患者的生命線，是進(jìn)行維持性血液透析治療的必備條件[8]。隨著人口老年化及糖尿病和高血壓發(fā)病率的升高，動(dòng)脈硬化，血管纖細(xì)，年老體衰，難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者也逐漸增多[9]。長(zhǎng)期導(dǎo)管置入術(shù)為這類患者提供了簡(jiǎn)便，易行的生命線。而且操作簡(jiǎn)單，不影響心臟血流動(dòng)力學(xué)，不存在動(dòng)靜脈分流。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管采用硅膠制成，組織相容性好，動(dòng)靜脈端分開(kāi)，保證了充足的血流量，減少了再循環(huán)，從而保證了透析的充分性[10]。置管成功的關(guān)鍵在于定位準(zhǔn)確，嚴(yán)格無(wú)菌操作。使用時(shí)間的延長(zhǎng)在于穿刺部位定期消毒，透析結(jié)束后純肝素封管，防止管腔內(nèi)血栓形成，加強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)[11]。在置入導(dǎo)管方法上[12]，導(dǎo)管直接由導(dǎo)絲送入，出現(xiàn)隧道出血等并發(fā)癥少，而出現(xiàn)導(dǎo)管位置功能不良等并發(fā)癥要高于導(dǎo)管由撕脫鞘送入導(dǎo)管等方式，可能與用導(dǎo)絲送入導(dǎo)管時(shí)，部分導(dǎo)管有打折等情況有關(guān)。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的特殊性在于留置導(dǎo)管滌綸套埋于皮下可防止細(xì)菌的感染和導(dǎo)管移位，延長(zhǎng)使用壽命[13]。且長(zhǎng)期導(dǎo)管位置均需置在右心房?jī)?nèi)，避免了導(dǎo)管與血管壁的摩擦，降低了血管內(nèi)皮的損傷，一定程度上降低了管外血栓的形成。為了避免隧道感染，操作時(shí)帶無(wú)菌手套，口罩。連接血路管時(shí)，先鋪無(wú)菌巾并嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性肝素封帽[14-15]。對(duì)于長(zhǎng)期使用留置導(dǎo)管并出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或纖維蛋白膜、纖維蛋白鞘形成，導(dǎo)管功能不良等。為防止這類并發(fā)癥的出現(xiàn)可每2～3周應(yīng)用尿激酶250 000 U加生理鹽水5 ml封管保留半小時(shí)后抽出，可以有效治療腔內(nèi)血栓及纖維蛋白膜的形成[16]。對(duì)于導(dǎo)管感染，在積極進(jìn)行病原學(xué)診斷行抗生素封管，療程7 d的同時(shí)，要同時(shí)靜脈使用抗生素治療，療程一般為2周[17]。在透析充分性方面，多數(shù)研究報(bào)道長(zhǎng)期帶滌綸套留置導(dǎo)管能達(dá)到理想的透析效果，可以作為血透患者一種很好的血管通路方式。使用帶滌綸套的留置導(dǎo)管維持透析的患者，特別在血流量較大時(shí)，雖然再循環(huán)增加，但是血流量和尿素氮清除率并不受影響[18]。

總之，對(duì)于糖尿病、高血壓患者的血管粥樣硬化，血管壁增厚、鈣化，血管纖細(xì)，高齡，多次建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的患者，長(zhǎng)期帶滌綸套留置導(dǎo)管是一種有效、安全、并發(fā)癥少、使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的好方法。

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（收稿日期：2014-10-27 本文編輯：郭靜娟）