楊柳

摘要：目的 探討金屬夾在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤穿孔的療效。方法 我院從2014年2月～5月對20例胃固有肌層腫瘤穿孔的患者采用了ESD治療方式（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)），現(xiàn)對這20例患者的治療相關(guān)因素進(jìn)行分析、歸納。結(jié)果 患者腫瘤穿孔的部位位于胃底部，腫瘤穿孔后內(nèi)鏡手術(shù)中采用金屬夾來閉合創(chuàng)面成功率為100%，患者的術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 金屬夾在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中能夠幫助提高內(nèi)鏡手術(shù)的安全性。

關(guān)鍵詞：金屬夾；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；胃固有肌層腫瘤穿孔

SMT全稱submucosal tumor是一種來源于消化道黏膜下固有肌層腫瘤，是一種被卻認(rèn)為良性的腫瘤但是還是存在發(fā)展為惡性腫瘤的可能性，固有肌層腫瘤分為間質(zhì)瘤和平滑肌瘤兩種，目前來看對于這種腫瘤最好的治療方法還是通過手術(shù)的方式治療[1]，隨著醫(yī)療水平的不斷提高醫(yī)療器械的不斷發(fā)展現(xiàn)在對于黏膜下腫瘤的切除治療已經(jīng)十分成熟，而ESD則更多的應(yīng)用在消化道疾病治療中，我院采用了內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)來治療來治療胃固有肌層腫瘤穿孔患者，在治療過程中我們采用了金屬夾來閉合患者創(chuàng)面，現(xiàn)將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院從 2014年2月～5月對20例胃固有肌層腫瘤穿孔的患者采用了ESD治療方式（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)），其中男性患者13例，女性患者7例，患者的年齡在25～69歲。20例患者在送至我院后根據(jù)患者的情況，我院對患者進(jìn)行了胃鏡、超聲胃鏡以及胃部CT的檢查，經(jīng)確認(rèn)患者病變區(qū)域的大小在0.5～3.3cm，患者的其他生理情況方面（包括血常規(guī)、肝臟和腎臟功能以及心電圖）均正常，手術(shù)開始之前組織患者簽署手術(shù)同意書，患者的腫瘤情況為12例胃底間質(zhì)瘤以及8例平滑肌瘤。

1.2方法 手術(shù)開始之前通知醫(yī)療器械準(zhǔn)備室準(zhǔn)備電子胃鏡、超聲探頭、高頻電切儀、氬離子凝固器、心電監(jiān)護(hù)儀、注射針、鉤形電刀、IT刀、ESD專用透明帽和KD-650L針刀，HX-610-090和HX-610-135兩種類型的鈦夾和熱活鉗（電子胃鏡型號為XQ160J，超聲探頭頻率為15MHz，注射針型號為NM-4L-1，熱活鉗型號為FD-1U-1）[2]。器材準(zhǔn)備完整之后根據(jù)患者的腫瘤體積的大小分別采用不同的麻醉方式，11例患者的腫瘤體積是小于1.5cm對患者采用丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，9例患者的腫瘤體積要大于1.5cm對患者采用全身插管麻醉。對患者采用麻醉之后首先使用氬氣刀對患者的病變的部位進(jìn)行標(biāo)記，對患者進(jìn)行黏膜下注射，根據(jù)標(biāo)記的部位進(jìn)行切開，利用IT刀和L型刀對病變表面的黏膜進(jìn)行剝離處理，瘤體穿孔后采用HX-610-090和HX-610-135兩種類型的鈦夾進(jìn)行創(chuàng)面封閉。

手術(shù)完成之后患者要常規(guī)的留置胃管，同時患者進(jìn)行禁食2～3d根據(jù)患者腹痛的具體癥狀以及患者的饑餓感的確定患者是否可以攝入流食，術(shù)后同時要注意控制防止感染的出現(xiàn)。

2 結(jié)果

患者腫瘤穿孔的部位位于胃底部，腫瘤穿孔后內(nèi)鏡手術(shù)中采用金屬夾來閉合創(chuàng)面成功率為100%，患者的術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)后對患者的恢復(fù)情況進(jìn)行1次/w隨訪，對患者的具體身體狀況進(jìn)行打分，對患者的具體身體情況進(jìn)行打分，見表1。

手術(shù)完成之后向患者發(fā)放調(diào)查問卷，統(tǒng)計患者對治療的滿意度，問卷的設(shè)計分為服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療水平、心理治療等方面，問卷按照10分制來進(jìn)行評分，患者滿意度評分情況見表2。

患者手術(shù)后需要進(jìn)行住院進(jìn)行修養(yǎng)和進(jìn)一步的觀察，20例胃固有肌層腫瘤穿孔的患者平均的住院時間為8d，患者的腹痛癥狀在1～6d內(nèi)全部消失，手術(shù)后7d對患者進(jìn)行復(fù)查腹部立臥位平片膈下游離氣體全部消失。

3 討論

消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）泛指一類來源于黏膜層以下（主要是黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層）的消化道病變，主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤和神經(jīng)源性腫瘤等。大多數(shù)消化道SMT內(nèi)鏡下無特異性表現(xiàn)，普通內(nèi)鏡檢查很難判斷其性質(zhì)，活檢病理診斷通常為慢性炎性改變，無法得到正確的病理評估；內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）雖可依據(jù)病灶起源的層次、大小和內(nèi)部回聲從大體上判斷病變性質(zhì)，EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）雖可提供初步的病理診斷資料，但仍無法進(jìn)行準(zhǔn)確的最終診斷。目前，國際上對于2cm以下的SMT多建議臨床密切隨訪觀察，而對2cm以上的SMT多行外科手術(shù)切除治療[3]。

ESD主要治療以下消化道病變：①早期癌：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，結(jié)合染色、放大和超聲等其它內(nèi)鏡檢查方法，確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層，ESD切除腫瘤可以達(dá)到外科手術(shù)同樣的治療效果；②巨大平坦息肉：超過2cm的息肉尤其是平坦息肉，推薦ESD治療，一次、完整的切除病變；③黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，如位置較淺（來源于黏膜肌層和黏膜下層），通過ESD可以完整剝離病變；如腫瘤較深（來源于固有肌層）， ESD剝離病變的同時往往伴有消化道穿孔的發(fā)生，不主張勉強(qiáng)剝離，有豐富內(nèi)鏡治療經(jīng)驗的醫(yī)生可嘗試運用[4]。在進(jìn)行ESD治療之前EUS可幫助醫(yī)生相對準(zhǔn)確地判定病變所在層次，確定患者是否具有接受ESD的適應(yīng)證。ESD比內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）難度大ESD較EMR操作時間長、風(fēng)險大、難操作。多年來，我們進(jìn)行了大量的EMR操作，一般操作時間都在20min左右，而在31例ESD操作中，沒有1例是在20min內(nèi)完成的，大部分操作時間為60～90min。此外，EMR術(shù)中很少出血，但在ESD操作過程中，稍不留意，視野就會被血液覆蓋，要不斷地止血和沖洗視野。見圖1～圖6。

綜上所述，患者進(jìn)行ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）治療手術(shù)過程中極有可能出現(xiàn)穿孔的現(xiàn)象對于患者的身體健康容易造成很大的影響，患者出現(xiàn)固有肌層腫瘤必須要引起重視雖然是良性腫瘤但是有很大的可能發(fā)展成為惡性腫瘤，在進(jìn)行ESD治療時出現(xiàn)腫瘤穿孔采用金屬夾在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中能夠幫助提高內(nèi)鏡手術(shù)的安全性，同時幫助患者傷口更好更加快速的進(jìn)行愈合。但是對患者進(jìn)行ESD治療時需要定期的進(jìn)行隨訪這在很大程度上增加了患者的治療費用這對于經(jīng)濟(jì)情況不算富裕的人家來說很容易就會對患者的生活增加很大的負(fù)擔(dān)。所以在臨床治療中醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的具體情況采用適當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃旭，沈磊，劉軍，等.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤65例[J].臨床消化病雜志，2012，（24）：214-217.

[2]周平紅，蔡明琰，姚禮慶.消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專家共識意見[J].診斷學(xué)理論與實踐，2012（11）：531-535.

[3]徐美東，姚禮慶，周平紅，等.經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，（28）：606-610.

[4]舍煒，陳根元，侯衛(wèi)華，等.顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥狀的Meta分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（48）：9090-9094.

編輯/哈濤