劉之楓　李蜀豫

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療早期胃癌及胃癌前病變的價值。方法 20例早期胃癌及胃癌前病變患者為研究對象， 均采用ESD治療， 分析患者基本資料、手術(shù)情況， 整塊切除率、完整切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、患者預(yù)后隨訪情況。結(jié)果 患者病變大?。?.4±0.6）cm； 病變部位： 賁門胃底部5例、胃體部5例、胃竇部6例、其他4例；病變形態(tài)：Ⅰ型（隆起型）8例、Ⅱ型（淺表型） 4例、Ⅲ型（凹陷型）8例；病理分型：早期胃癌10例、高級別瘤變10例；手術(shù)時間（63.54±12.43）min?；颊哒麎K切除率為95%（19/20）、完整切除率為 90%（18/20）， 患者術(shù)后發(fā)生2例出血、1例穿孔， 并發(fā)癥發(fā)生率為15%（3/20）。對患者隨訪1年， 無一例患者出現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)。結(jié)論 ESD治療早期胃癌及胃癌前病變療效肯定， 腫瘤切除率高， 術(shù)后復(fù)發(fā)低。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期胃癌；胃癌前病變

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.028

胃癌是世界范圍內(nèi)的惡性腫瘤之一， 胃癌早期癥狀不典型， 發(fā)展迅速， 發(fā)現(xiàn)時屬中、晚期， 巳經(jīng)處于我國居民癌癥病例數(shù)中的第四位， 從全球流行病學(xué)調(diào)查顯示， 中國、日本屬于高發(fā)區(qū)。ESD為微創(chuàng)技術(shù)， 創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少， 與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)相比， 可以一次性切除較大的病變， 同時可以進(jìn)行病理診斷， 為早期胃癌及胃癌前病變的治療提供了基礎(chǔ)[1]。本文擬收集2014年2月～2016年2月本院診斷為早期胃癌及胃癌前病變的患者， 分析ESD的治療價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年2月～2016年2月本院診斷為早期胃癌及胃癌前病變的患者20例?；颊咂骄挲g（52.4±16.4）歲， 男11例， 女9例。

1. 2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①分化型黏膜內(nèi)癌、胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變。②知情同意。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。②病灶已侵犯固有肌層者。④不能耐受手術(shù)者。

1. 4 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉， 建立氣腹， 注意腹腔、盆腔， 確定病變位置， 上腹部正中做切口， 直視下切除標(biāo)本， 并行消化道重建， 放置引流管。0.2%靛胭脂染色確定病變范圍， 于病變周圍約 0.5 cm 處用 Dual 刀進(jìn)行標(biāo)記。黏膜下注射使整個病變隆起。環(huán)形切開黏膜， 沿標(biāo)記點外側(cè)對病灶環(huán)形切開至黏膜下層。黏膜下剝離， 從切邊緣對病灶剝離， 間斷向黏膜下注射， 保持在黏膜下層剝離。用鈦夾處理創(chuàng)面血管， 預(yù)防遲發(fā)性出血和穿孔。切除的整塊及時送檢， 獲取病理結(jié)果。

1. 5 觀察指標(biāo) ①患者基本資料及手術(shù)情況。②患者整塊切除率、完整切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③患者預(yù)后隨訪情況。

2 結(jié)果

2. 1 患者基本資料及手術(shù)情況分析 患者病變大?。?.4±

0.6）cm； 病變部位： 賁門胃底部5例、胃體部5例、胃竇部6例、其他4例；病變形態(tài)：Ⅰ型（隆起型）8例、Ⅱ型（淺表型）4例、Ⅲ型（凹陷型）8例；病理分型：早期胃癌10例、高級別瘤變10例；手術(shù)時間（63.54±12.43）min。

2. 2 患者整塊切除率、完整切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 患者整塊切除率為95%（19/20）、完整切除率為 90%（18/20）， 患者術(shù)后發(fā)生2例出血、1例穿孔， 并發(fā)癥發(fā)生率為15%（3/20）。

2. 3 患者預(yù)后隨訪情況 對患者隨訪1年， 無一例患者出現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)。

3 討論

ESD治療早期胃癌及癌前病變得到循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)可。日本、美國發(fā)布了胃癌指南中也將ESD用于早期消化道病變中的治療[2]。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)方法相比， ESD 可完整切除病灶， 同時根據(jù)病理結(jié)果判斷是否有病灶殘留。據(jù)報道ESD 治療早期胃癌的病變整 塊切除率約為 83%～98%[3]。

ESD手術(shù)后主要并發(fā)癥為出血和穿孔[4]。本研究中， 發(fā)生2例出血、1例穿孔。ESD手術(shù)出血分為術(shù)中和術(shù)后出血兩種， 術(shù)中出血多為大動脈噴射性出血， 量較多， 術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為嘔血或黑便， 需要內(nèi)鏡下止血， 發(fā)生率為 0.4%～8.5%。腫瘤的位置與出血有一定的聯(lián)系， 胃上 2/3 的病變比胃下 1/3 的病變易發(fā)生大出血， 與手術(shù)難度大， 血管分布相關(guān)[4]。通過文獻(xiàn)檢索法發(fā)現(xiàn)， ESD術(shù)中出血者， 一般均可以通過內(nèi)鏡進(jìn)行止血， 較少需轉(zhuǎn)外科手術(shù)。這就需要手術(shù)者充分準(zhǔn)備， 操作中盡量使黏膜下層充分抬起， 利于剝離， 注射腎上腺素可以使小血管收縮。還有學(xué)者指出對于病灶大者， 需要剝離時間相應(yīng)增加， 會增加出血風(fēng)險。有學(xué)者指出ESD術(shù)中胃穿孔較易發(fā)生在中、上 2/3 （發(fā)生率為1.2%～4.1%）， 穿孔的發(fā)生與近端胃壁薄、病變合并潰瘍等有關(guān)， 還有學(xué)者認(rèn)為電凝易損傷黏膜下層也是造成穿孔的原因。小穿孔可自行愈合， 大穿孔需要進(jìn)行積極對癥處理。

有研究[5]對108例早期胃癌患者進(jìn)行隨訪， 結(jié)果顯示ESD 的整塊切除率為92.6%（100/108）， 復(fù)發(fā)率為0.9%（1/108）。本次研究中對20例患者隨訪1年， 無一例患者出現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)， 患者整塊切除率為95%（19/20）、完整切除率為 90%（18/20）， 患者術(shù)后發(fā)生2例出血、1例穿孔， 并發(fā)癥發(fā)生率為15%（3/20）?；九c文獻(xiàn)報道一致。

綜上所述， ESD治療早期胃癌及胃癌前病變療效肯定， 腫瘤切除率高， 術(shù)后復(fù)發(fā)低。

參考文獻(xiàn)

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[5] 王偉， 李兆申. 消化道早期癌腫內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀與評價. 中國實用外科雜志， 2009， 29（1）：30-32.

[收稿日期：2017-02-17]