邵廷國(guó)　國(guó)　濱　李金芳　付瑞萍　李廣連

低鈉血癥診療研究進(jìn)展*

邵廷國(guó)①?lài)?guó)濱①李金芳①付瑞萍①李廣連①

低鈉血癥是臨床上常見(jiàn)的水鹽失衡類(lèi)型，其發(fā)生原因很多，嚴(yán)重的可危及生命，病死率很高。因此能夠正確認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理， 對(duì)提高原發(fā)病搶救成功率、降低死亡率、縮短住院天數(shù)至關(guān)重要。近幾年，低鈉血癥逐漸引起臨床工作者特別是急診醫(yī)師的關(guān)注，其診斷與治療也在逐漸完善，本文就低鈉血癥的診療進(jìn)展做一綜述。

低鈉血癥； 診斷； 治療

First-author's address：Shouguang People's Hospital，Shouguang 262700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.052

低鈉血癥（Hyponatremia，HN）是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一，約占住院患者的30%。HN是很多潛在疾病的重要標(biāo)志，是疾病死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，合并NN的患者其死亡率要遠(yuǎn)大于指標(biāo)正常的患者，約為3～60倍［2］，但其臨床癥狀大多缺乏特異性，常以神經(jīng)精神癥狀就診急癥科，易被忽視。因此正確認(rèn)識(shí)，及早診治對(duì)提高疾病的生存率，降低死亡率非常重要。

1　低鈉血癥的定義及分類(lèi)

水與鈉的平衡維持著人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，他們之間相互依賴(lài)，相互影響。血鈉是血漿滲透壓的主要決定因素，血漿滲透壓下降致使水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多，從而使機(jī)體產(chǎn)生癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。低鈉血癥（Hyponatremia，HN）是指血漿鈉低于135 mmol/L。根據(jù)血鈉濃度分為：輕度（130～135 mmol/L）、中度（125～129 mmol/L）、重度（＜125 mmol/L），其中輕度HN較多見(jiàn)，血鈉越低死亡率越高，如果血清鈉低于120 mmol/L，且發(fā)展迅速，則是比較兇險(xiǎn)的，有研究報(bào)道，當(dāng)血鈉低于120 mmol/L時(shí)死亡率可約達(dá)30%，當(dāng)?shù)陀?15 mmol/L時(shí)可近達(dá)50%［3］。

2　低鈉血癥發(fā)生原因

低鈉血癥是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂而發(fā)生的電解質(zhì)失衡之一，其出現(xiàn)的原因很多：（1）由于體液中不含鈉的溶質(zhì)（如脂質(zhì)等）增多引起的HN，而實(shí)際的血鈉及血漿滲透壓正常，故稱(chēng)為假性HN，常見(jiàn)嚴(yán)重的高脂血癥、高蛋白血癥的患者等。（2）體內(nèi)大量等滲液體潴留（如腹腔鏡或膀胱沖洗等操作中［4］）引起的等滲性低鈉血癥；或高糖患者及應(yīng)用甘露醇的患者導(dǎo)致有效滲透壓增加，造成水跨膜轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞外液被稀釋引起的高滲性HN。（3）很多原因引起體內(nèi)水相對(duì)鈉多，細(xì)胞外液滲透壓低，出現(xiàn)的低滲性HN，低滲性HN又分為低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN，具體來(lái)說(shuō)（1）低容量性HN常見(jiàn)于：①雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能大部分受損引起的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少，保鈉排鉀作用降低，進(jìn)而引起低鈉血癥［5］；隨著腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重，患者惡心、嘔吐等消化道癥狀明顯，使鈉進(jìn)一步丟失；腸道梗阻，常造成脫水機(jī)電解質(zhì)和酸堿平衡的嚴(yán)重紊亂［6］。②腦性鹽消耗綜合征是因顱腦外傷等使下丘腦或腦干受損引起腎不能保鈉，大量的尿鈉從尿中流失，并帶走大量的水分，導(dǎo)致低鈉血癥和血容量降低［7-8］。③長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥影響腎小管對(duì)鈉離子的重吸收，使尿鈉增多引起血鈉降低。④腫瘤治療不良反應(yīng)（胃癌放療化療引起的嘔吐反應(yīng)［9］）。（2）高容量性低鈉血癥常見(jiàn)于慢性心腎功能不全、肝硬化患者因長(zhǎng)期應(yīng)用大量利尿劑、低蛋白血癥等原因引起水鈉潴留，導(dǎo)致機(jī)體水腫、腹水、低鈉血癥。（3）等容量性HN常見(jiàn)于：①抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征是因惡性腫瘤（以小細(xì)胞肺癌引起的較多［10-11］），肺部感染（肺結(jié)核、肺炎、慢性阻塞性肺炎等），中樞神經(jīng)病變（腦外傷［12］、炎癥、出血等），某些藥物作用（卡馬西平、氯磺丙脲等）使抗利尿激素分泌釋放增多或活性增強(qiáng)，導(dǎo)致鈉水潴留，尿鈉排除增多引起的稀釋性低鈉血癥。②精神性煩渴水?dāng)z入過(guò)多，引起的低鈉血癥與血漿滲透壓下降，但尿鈉與尿滲透壓也降低。③甲狀腺功能減退癥常因機(jī)體體液丟失造成有效循環(huán)血容量不足，致使抗利尿激素釋放過(guò)多或腎臟不能排除稀釋尿造成低鈉血癥。

3　臨床表現(xiàn)

低鈉血癥多隱匿于原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)下，缺乏特異性，從輕到重，進(jìn)展迅速，甚至可危及生命。很多急危重患者常以神經(jīng)精神或消化道癥狀急診收入神經(jīng)科或消化內(nèi)科，癥狀表現(xiàn)明顯往往掩蓋病情，延誤治療時(shí)機(jī)，死亡率升高。低鈉血癥常引起的嚴(yán)重并發(fā)癥是腦水腫，而大腦代償性恢復(fù)腦容量的過(guò)程需24～48 h，因此以48 h為界將低鈉血癥分為急性（＜48 h）與慢性（≥48 h）。當(dāng)血清鈉在48 h內(nèi)迅速降至120 mmol/L以下，則為嚴(yán)重低鈉血癥，如救治不及時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腦水腫，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，腦干腦疝，累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸停止，甚至死亡［13］。輕度慢性低鈉血癥，常無(wú)明顯的臨床癥狀，表現(xiàn)為不易察覺(jué)的注意力不集中，長(zhǎng)期存在可能引起骨質(zhì)疏松，甚至導(dǎo)致骨折等；中度低鈉表現(xiàn)為惡心、乏力、頭痛等癥狀；當(dāng)血鈉進(jìn)一步下降，低鈉血癥加重，嚴(yán)重低鈉血癥屬于急癥，會(huì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，如納差、精神不振、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)呼吸不暢，呈木僵狀態(tài)、意識(shí)障礙或癲癇樣發(fā)作、昏迷等癥狀，死亡率很高［14］。

4　HN的診斷

低鈉血癥原因、類(lèi)型比較多，我們?cè)谂R床中常見(jiàn)的也多為低滲性低鈉血癥，其分為低容量性、等容量性、高容量性三類(lèi)。在治療前首先要區(qū)分清楚。2014年歐洲低鈉血癥指南提出因尿滲透壓檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，推薦其為低鈉血癥診斷的第一步，如果尿滲透壓≤100 mOsm/kg，提示抗利尿激素幾乎完全受抑制，可考慮為單純水?dāng)z入相對(duì)過(guò)量所致；如果尿滲透壓＞100 mOsm/kg，則在檢測(cè)血液標(biāo)本的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析尿鈉的濃度。（1）如果尿鈉≤30 mmol/L，考慮可能為有效血容量不足；若細(xì)胞外液減少常見(jiàn)于腹瀉嘔吐等體液丟失；若細(xì)胞內(nèi)液增多常見(jiàn)于如心功能不全、肝硬化、腎病綜合征［15］。（2）如果尿鈉＞30 mmol/L，排除使用利尿劑或腎臟疾病，如果細(xì)胞外液正常可能為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能減低等疾病，考慮如果細(xì)胞外液減少可能為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦性鹽消耗綜合征、隱匿性利尿。

5　HN的治療

低鈉血癥是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂而發(fā)生的電解質(zhì)失衡之一，多種原因?qū)е碌外c血癥發(fā)生，分為低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN，而且低鈉血癥好發(fā)于多種疾病中，其治療根據(jù)病因而定，一般包括限水、補(bǔ)鈉、利尿等綜合治療［16］。2014年低鈉血癥治療指出，治療絕非單純的糾正血鈉水平，強(qiáng)調(diào)了糾鈉的臨床管理［17］。中、重度低鈉血癥建議輸注3%的高滲鹽水，但血鈉糾正幅度過(guò)大、速度過(guò)快可能會(huì)引起中樞性腦橋脫髓鞘病變，故在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)鈉速度，如下（1）治療1 h后血鈉升高5 mmol/L，若癥狀改善則停止高滲鹽水的輸注，改用等滲鹽水維持血鈉濃度穩(wěn)定，開(kāi)始病因治療；若癥狀未改善，則繼續(xù)3%的高滲鹽水補(bǔ)充，血鈉濃度以1 mmol/L/h的速度升高為宜，當(dāng)血鈉升高幅度為10 mmol/L，或達(dá)130 mmol/L時(shí)需停止輸注高滲鹽水［18］。（2）第1個(gè)24 h內(nèi)血鈉升高濃度應(yīng)不超過(guò)10 mmol/L，以后每天補(bǔ)鈉不超過(guò)8 mmol/L，直到130 mmol/L，且濃度趨于穩(wěn)定。（3）注意第6、12小時(shí)，以后每天復(fù)查電解質(zhì)，直至血鈉濃度穩(wěn)定。（4）如合并低鉀血癥，注意糾正低鉀可能對(duì)低鈉也有一定的改善。

6　討論

低鈉血癥是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂而發(fā)生的電解質(zhì)失衡之一，輕度低鈉血癥，常無(wú)明顯的臨床癥狀，表現(xiàn)為不易察覺(jué)的注意力不集中，長(zhǎng)期存在可能引起骨質(zhì)疏松，甚至導(dǎo)致骨折等；中度低鈉表現(xiàn)為惡心、乏力、頭痛等癥狀；當(dāng)血鈉進(jìn)一步下降，低鈉血癥加重，嚴(yán)重低鈉血癥屬于急癥，會(huì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀，如納差、精神不振、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)呼吸不暢，呈木僵狀態(tài)、意識(shí)障礙或癲癇樣發(fā)作、昏迷等癥狀。低鈉血癥分為低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN。臨床上許多疾病可引起低鈉血癥，不同專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)師在治療上方法多種多樣，因此為進(jìn)一步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2014年歐洲危重病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)科等多個(gè)協(xié)會(huì)聯(lián)合編寫(xiě)了2014年低鈉血癥指南，其中主要強(qiáng)調(diào)了對(duì)低滲性低鈉血癥的治療［19］，因病因不同治療上也存在著差異：（1）高容量低鈉血癥建議限制液體，對(duì)輕中度患者不建議單純補(bǔ)鈉治療，不推薦使用地環(huán)素，反對(duì)應(yīng)用加壓素受體抑制劑。（2）等容量低鈉血癥（如抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征），首先限水，在此基礎(chǔ)上可攝入0.25～0.5 g/d的尿素、小劑量袢利尿劑、口服氯化鈉膠囊；不推薦地環(huán)素、加壓素受體拮抗劑［20］。（3）低容量低鈉血癥以補(bǔ)充血容量為主，可給予等滲鹽水或晶體平衡液。遵醫(yī)囑應(yīng)用補(bǔ)液藥物，觀察藥物療效，及時(shí)評(píng)估用藥后的不良反應(yīng)。（4）如果因皮質(zhì)醇功能減退或甲狀腺功能減退造成的低鈉血癥，給予激素替代治療后，低血鈉癥狀仍未改善，可給予適度補(bǔ)鈉，同樣需密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

在過(guò)去，因抗利尿激素受體拮抗劑可以選擇性拮抗腎臟集合管細(xì)胞上的受體，調(diào)節(jié)集合管的水通透性，增加水的排泄，使血鈉濃度升高，被認(rèn)為是治療低鈉血癥的有效方法。但2014年歐洲指南制定小組專(zhuān)家認(rèn)為根據(jù)目前資料，不推薦加壓素受體拮抗劑臨床用于低鈉血癥。如果尿滲透壓≤100 mOsm/kg，提示抗利尿激素幾乎完全受抑制，可考慮為單純水?dāng)z入相對(duì)過(guò)量所致；如果尿滲透壓＞100 mOsm/kg，則在檢測(cè)血液標(biāo)本的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析尿鈉的濃度，如果尿鈉≤30 mmol/L，考慮可能為有效血容量不足；如果尿鈉＞30 mmol/L，排除使用利尿劑或腎臟疾病，如果細(xì)胞外液正?？赡転榭估蚣に胤置谑д{(diào)綜合征、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺功能減低等疾病，考慮如果細(xì)胞外液減少可能為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦性鹽消耗綜合征、隱匿性利尿。中、重度低鈉血癥建議輸注3%的高滲鹽水，但血鈉糾正幅度過(guò)大、速度過(guò)快可能會(huì)引起中樞性腦橋脫髓鞘病變，故在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)鈉速度，如治療1 h后血鈉升高5 mmol/L，若癥狀改善則停止高滲鹽水的輸注，改用等滲鹽水維持血鈉濃度穩(wěn)定，開(kāi)始病因治療；若癥狀未改善，則繼續(xù)3%的高滲鹽水補(bǔ)充，血鈉濃度以1 mmol/（L·h）的速度升高為宜，當(dāng)血鈉達(dá)130 mmol/L時(shí)需停止輸注高滲鹽水。第1個(gè)24 h內(nèi)血鈉升高濃度應(yīng)不超過(guò)10 mmol/L，以后每天補(bǔ)鈉不超過(guò)8 mmol/L，直到130 mmol/L，且濃度趨于穩(wěn)定。注意第6、12小時(shí)，以后每天復(fù)查電解質(zhì)，直至血鈉濃度穩(wěn)定。合并低鉀血癥，注意糾正低鉀可能對(duì)低鈉也有一定的改善。

總之，急診臨床醫(yī)師在接診急癥患者時(shí)多注重對(duì)原發(fā)病的診斷與分析，忽略了低鈉血癥的存在，尤其是以其他系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀發(fā)作的低鈉血癥容易造成誤診漏診，應(yīng)該注意臨床表現(xiàn)，以出現(xiàn)不明原因惡心、乏力、頭痛、納差、精神不振、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)呼吸不暢，呈木僵狀態(tài)、意識(shí)障礙或癲癇樣發(fā)作、昏迷等癥狀，應(yīng)該想到低鈉血癥的可能，對(duì)急診危重病人應(yīng)給予常規(guī)生化檢查，對(duì)疾病的及早認(rèn)識(shí)、及早診斷，提高原發(fā)病的生存率，減少死亡率至關(guān)重要。

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The Research Progress of Diagnosis and Treatment of Hyponatremia

/SHAO Ting-guo，GUO Bin，LI Jin-fang，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：150-153

Hyponatremia is one of the most common water salt disbalance ， it is caused by a lot of the factors.If it is serious that can endanger life， and the fatality rate rate is very high. Therefore， it is important that will help the clinician correctly identify an deal with the patients suffering from hyponatremia，and then improve the survival rate of the patients and decrease death rate，and shorten the hospitalization days. In recentyears， attention has been gradually more paid in clinical practice to hyponatremia especially the emergency ， and hyponatremia diagnosis and treatment are also gradually improved， Here is to make a review on the progress of diagnosis and treatment of hyponatremia.

Hyponatremia； Diagnosis； Therapy

山東省中醫(yī)藥協(xié)會(huì)科研項(xiàng)目（2014無(wú)資004）

①山東省壽光市人民醫(yī)院 山東 壽光 262700

國(guó)濱

（2015-03-25） （本文編輯：陳丹云）