郭曉隆　趙學(xué)明　藥天樂(lè)　劉　源　郭長(zhǎng)青　吳春發(fā)

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)腫瘤顯微切除術(shù)中的應(yīng)用

郭曉隆①趙學(xué)明①藥天樂(lè)①劉源②郭長(zhǎng)青③吳春發(fā)①

目的：探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)腫瘤患者顯微手術(shù)中的應(yīng)用。方法：回顧分析2012年5月-2014年10月20例行顯微切除術(shù)椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，術(shù)中以體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和肌電圖輔助手術(shù)操作。結(jié)果：腫瘤全切12例，大部分切除8例。術(shù)后病理診斷：脊膜瘤4例，表皮樣囊腫5例，神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤1例，脂肪瘤2例，星形細(xì)胞瘤2例（Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例），囊性畸胎瘤2例。術(shù)后通過(guò)門(mén)診或電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為3～12個(gè)月，患者神經(jīng)功能穩(wěn)定或改善18例，1例復(fù)發(fā)，1例加重，無(wú)死亡病例。結(jié)論：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可及時(shí)預(yù)警術(shù)者，減少手術(shù)對(duì)脊髓功能的干擾，有效保護(hù)脊髓神經(jīng)，避免術(shù)后脊髓功能進(jìn)一步下降，提高腫瘤全切率及安全性，改善患者預(yù)后。

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)； 椎管內(nèi)腫瘤； 手術(shù)

First-author's address：The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.044

髓內(nèi)腫瘤可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、麻木、疼痛、感覺(jué)異常、大小便功能障礙，手術(shù)切除作為椎管內(nèi)腫瘤有效的治療方法常會(huì)因損傷脊髓的神經(jīng)而引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中喚醒作為避免術(shù)中損傷脊髓和神經(jīng)的一種方法，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者痛苦，而且麻醉喚醒存在過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大等不利因素。隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)，使得患者術(shù)后脊髓功能的完整性及術(shù)后軀體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能以及二便功能的保護(hù)成為可能。目前常用的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的方法主要包括體感誘發(fā)電位somatosensory evoked potential， SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和肌電圖（electromyography，EMG）［1］。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的合理應(yīng)用，可以協(xié)助術(shù)者提高腫瘤全切率，減少脊髓損傷。選取山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年5月-2014年10月入院的20例椎管內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)效果理想，結(jié)合筆者臨床體會(huì)及目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究報(bào)道，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院神經(jīng)外科2012年5月-2014年10月入院的20例椎管內(nèi)腫瘤患者，男14例（占70%），女6例（占30%）；年齡10～76歲，平均（39.7±19.8）歲。病程7 d～11年，平均（32.2±25.8）個(gè)月。全部病例術(shù)前均行MRI平掃+增強(qiáng)掃描，顯示均為單發(fā)病灶。

1.2臨床表現(xiàn) 包括：（1）感覺(jué)功能障礙20例（感覺(jué)減退13例，感覺(jué)消失或過(guò)敏7例）；（2）運(yùn)動(dòng)功能障礙16例（肌力減弱10例，肌萎縮或肌束震顫7例）；（3）大小便功能障礙8例（排尿困難5例，尿潴留2例，尿失禁3例）。術(shù)前McCormick脊髓臨床/功能分級(jí)［2］：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例。

1.3神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備及方法 （1）監(jiān)測(cè)儀器：術(shù)中采用美國(guó)Nicolet Endeavor-CR16通道的神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀（圖1），本文20例均行體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和肌電圖，術(shù)前記錄一組誘發(fā)電位波形、潛伏期及波幅，設(shè)為基線(xiàn)用于與術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)比。（2）體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)（SEP）：記錄電極采用1 cm長(zhǎng)的皮下電極針，記錄電極置入C3和C4兩點(diǎn)的頭皮下（兩外耳道連線(xiàn)與矢狀線(xiàn)交點(diǎn)后2 cm、左右各旁開(kāi)7 cm處），參考電極置于FPz處（即兩外耳道連線(xiàn)前約10 cm矢狀線(xiàn)上）［3］。刺激電極放在周?chē)窠?jīng)或穿刺至皮下，經(jīng)頭皮記錄SEP。刺激頻率4.7 Hz，刺激強(qiáng)度15 mA，分析時(shí)間50 ms，波寬0.1～0.3 ms。（3）術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)：刺激電極C1、C2（C3、C4前2 cm處），刺激參數(shù)：刺激強(qiáng)度100～400 V，刺激間歇時(shí)間 2 ms，刺激間期0.1 ms，系列刺激5個(gè)/次，刺激次數(shù) 1次系列刺激。記錄部位： 股直肌、脛前肌、腓腸肌、肛門(mén)括約肌。記錄參數(shù)：帶通濾波范圍 30～1500 Hz，50或60陷波濾波器關(guān)閉，信號(hào)平均次數(shù)1次，信號(hào)分析時(shí)間100 ms。（4）術(shù)中EMG監(jiān)測(cè)：記錄電極分別置于相應(yīng)節(jié)段支配的四肢、會(huì)陰及肛門(mén)括約肌處。術(shù)中無(wú)法判斷干預(yù)部位是否具有神經(jīng)功能時(shí)，可以小于1 mA的直接神經(jīng)電刺激器刺激神經(jīng)，以判斷神經(jīng)的功能及名稱(chēng)。手術(shù)過(guò)程中，在無(wú)電刺激干擾的情況下，若觀(guān)察到肌電圖爆發(fā)性復(fù)合肌電，則提示相應(yīng)神經(jīng)可能受到手術(shù)操作影響，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者停止操作，待波形恢復(fù)正常后繼續(xù)操作。腫瘤切除后，仍可以神經(jīng)電刺激器以小于1 mA的電流刺激神經(jīng)，判別其功能是否被損傷。（5）麻醉：均采用靜脈麻醉，只在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予一次短效肌松藥，術(shù)中不再追加。

圖1　術(shù)中采用美國(guó)Nicolet Endeavor-CR16通道的神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀

1.4手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行X-線(xiàn)下椎管定位，確定腫瘤所對(duì)應(yīng)的椎體?；颊咝袣夤軆?nèi)全身麻醉后，安置神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)記錄電極并設(shè)置基線(xiàn)。手術(shù)采用側(cè)臥位顯，術(shù)野常規(guī)消毒鋪斤，沿后正中線(xiàn)逐層切開(kāi)皮膚、皮下、肌肉組織，標(biāo)準(zhǔn)椎板切開(kāi)，顯微鏡下顯露病變脊髓節(jié)段，沿中線(xiàn)剪開(kāi)硬脊膜并懸吊，銳性分離蛛網(wǎng)膜，沿后正中溝切開(kāi)脊髓軟膜，若SEP、MEP 或EMG波形發(fā)生變化，暫停操作并觀(guān)察波形變化，同時(shí)觀(guān)察是否損傷脊髓或脊神經(jīng)，改變手術(shù)操作方式，并以生理鹽水間斷沖洗術(shù)野減少熱損傷。待波形回復(fù)后再繼續(xù)操作。對(duì)于大塊腫瘤可先行內(nèi)減壓或分塊切除，以利于分離腫瘤。切除接近脊髓前角的病灶時(shí)，在肌電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，避免損傷運(yùn)動(dòng)功能［4］。腫瘤切除后，仔細(xì)檢查瘤床，溫?zé)猁}水小心沖洗直至清亮，嚴(yán)密止血后縫合硬脊膜，分層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。

1.5術(shù)后隨訪(fǎng) 對(duì)比術(shù)前、術(shù)后脊髓功能、McCormick分級(jí)及影像學(xué)改變。

2　結(jié)果

本組病變?nèi)?2例，大部分切除8例。術(shù)后McCormick分級(jí)：Ⅰ級(jí)：12例，Ⅱ級(jí)：6例，Ⅲ級(jí)：1例，Ⅳ級(jí)：1例。術(shù)后深淺感覺(jué)減退7例，深淺感覺(jué)障礙減緩13例，肌張力增高5例，偏側(cè)肌力明顯下降1例，排尿困難1例。術(shù)后脊髓功能穩(wěn)定或改善18例，1例復(fù)發(fā)，加重1例。本組無(wú)死亡病例。術(shù)后通過(guò)門(mén)診或電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為3～12個(gè)月，隨訪(fǎng)期間患者神經(jīng)功能穩(wěn)定或改善18例，1例復(fù)發(fā)，1例加重，無(wú)死亡病例。術(shù)后病理診斷：脊膜瘤4例，表皮樣囊腫5例，神經(jīng)鞘瘤4例，神經(jīng)纖維瘤1例，脂肪瘤2例，星形細(xì)胞瘤2例（Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例），囊性畸胎瘤2例，見(jiàn)圖2～4。

術(shù)后McCormick分級(jí)較術(shù)前好轉(zhuǎn)6例，減退2例，深淺感覺(jué)障礙減緩13例，括約肌功能好轉(zhuǎn)4例。

圖2　后正中溝切開(kāi)脊髓可見(jiàn)腫瘤

圖3　自由肌電一過(guò)性刺激

圖4　自由肌電恢復(fù)

3　討論

椎管內(nèi)腫瘤主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的神經(jīng)所支配區(qū)域的不適。手術(shù)切除仍是治療椎管內(nèi)腫瘤的主要方法，因此應(yīng)積極避免術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)造成損傷。隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在顯微手術(shù)中的應(yīng)用與發(fā)展，使得較大程度地保留術(shù)后患者脊髓功能成為可能。

3.1顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)病變中，需要注意：（1）椎板切時(shí)除應(yīng)充分暴露病變，避免盲目牽拉、切開(kāi)脊髓，損傷患者的脊髓功能。切斷棘間韌帶及棘上韌帶，雙側(cè)椎板用銑刀銑開(kāi)，術(shù)中操作時(shí)用大量生理鹽水沖洗降溫。（2）髓內(nèi)病變?cè)谇虚_(kāi)脊髓時(shí)應(yīng)盡量沿后正中溝。（3）病變暴露后，根據(jù)病變性質(zhì)的不同而采用相應(yīng)的切除方法。如膠質(zhì)瘤切除時(shí)應(yīng)分塊切除，可減少對(duì)脊髓的牽拉［5］。（4）病變切除后，瘤腔內(nèi)嚴(yán)密止血，滲血以止血紗布、明膠海綿壓迫止血。

3.2術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)及意義神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)有Dawson在1954年發(fā)明［6］，目前廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中監(jiān)測(cè)目的神經(jīng)的功能情況。術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)方法主要包括術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）、肌電圖（MEG）。MEP主要反映軀體運(yùn)動(dòng)通路的完整性與功能［7］。MEP的波幅可以反應(yīng)脊髓損傷，MEP是通過(guò)合適的麻醉引導(dǎo)，經(jīng)顱電刺激脊髓運(yùn)動(dòng)通路以監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)至肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能［8］。當(dāng)MEP出現(xiàn)變化時(shí)和手術(shù)涉及關(guān)鍵部位時(shí)要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，通常將MEP波幅降低＞50%作為報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)［9］。由于脊髓感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)兩者獨(dú)立，所以應(yīng)該同時(shí)監(jiān)測(cè)MEP 及SEP。SEP能了解軀體感覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性，研究表明，血流改變?cè)谙扔谟跋竦郊?xì)胞代謝前，SEP即發(fā)生改變，因此SEP可及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)通路功能的受損情況，由于脊髓運(yùn)動(dòng)束與感覺(jué)束在解剖上非常接近，運(yùn)動(dòng)束的損害可間接影響感覺(jué)功能，因此，SEP可以有效評(píng)估脊髓運(yùn)動(dòng)通路及脊髓感覺(jué)通路的損傷情況。目前大多數(shù)學(xué)者將波幅下降＞50%和/或潛伏期延長(zhǎng)10%作為報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。當(dāng)SEP報(bào)警時(shí)，操作需謹(jǐn)慎，電生理監(jiān)測(cè)員及時(shí)向術(shù)者反饋監(jiān)測(cè)信息，并加強(qiáng)檢測(cè)，協(xié)助術(shù)者分析、查找原因，待電位恢復(fù)正常后繼續(xù)手術(shù)。EMG分為自發(fā)EMG和誘發(fā)EMG兩種：自發(fā)EMG是指術(shù)中因牽拉等刺激神經(jīng)時(shí)，其支配的肌肉收縮而記錄到的EMG；誘發(fā)EMG指手術(shù)中使用電刺激器直接刺激術(shù)區(qū)的神經(jīng)，在其支配肌肉上記錄到的EMG。手術(shù)過(guò)程中，如果神經(jīng)受到刺激，自發(fā)EMG監(jiān)測(cè)就會(huì)出現(xiàn)暴發(fā)式或一連串的動(dòng)作電位，提示已接近重要結(jié)構(gòu)，需謹(jǐn)慎操作以免造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。SEP、MEP波幅的下降是逐漸變化的過(guò)程，這為及時(shí)采取糾正措施提供了足夠的時(shí)間。術(shù)中SEP、MEP波幅發(fā)生明顯變化時(shí)，可采取暫停手術(shù)、溫鹽水沖洗等措施。溫鹽水滴灌手術(shù)區(qū)域能夠稀釋集聚于脊髓周?chē)梢饌鲗?dǎo)阻滯的鉀離子，并清除誘發(fā)電位的血液和代謝產(chǎn)物［12］。術(shù)中EMG可以有效協(xié)助確定腫瘤的切除范圍，避免損傷腫瘤周?chē)纳窠?jīng)，并有利于腫瘤的完全切除。MEP、SEP監(jiān)測(cè)脊髓功能，為多種脊髓病變手術(shù)提供了嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，提高病變?nèi)新什⒔档土瞬l(fā)癥發(fā)生的幾率，大大提高了手術(shù)操作的安全性［13］。

20例病例均在顯微鏡下術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下完成手術(shù)，術(shù)后脊髓功能加重1例，病理診斷為膠質(zhì)瘤，術(shù)中擴(kuò)大切除，MEP、SEP和EMG均提示預(yù)警后立即停止手術(shù)操作，并積極予以溫鹽水沖洗等措施，但術(shù)后患者感覺(jué)功能減退癥狀較前加重。其余19例手術(shù)過(guò)程中，EMG均有不同程度的變化，結(jié)合SEP、MEP及時(shí)提醒術(shù)者，待回復(fù)正常后繼續(xù)操作。SEP提示預(yù)警的有8例，術(shù)中暫停操作并觀(guān)察波形，待波形恢復(fù)正?；驘o(wú)進(jìn)一步變化后，繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后一過(guò)性感覺(jué)減退有4例；MEP提示預(yù)警的有5例，處理后全切或次全切，術(shù)后1例出現(xiàn)排尿困難；SPE、MEP均提示預(yù)警的有5例，處理后均次全切，術(shù)后感覺(jué)功能障礙4例；SPE、MEP未提示預(yù)警的有2例，術(shù)后感覺(jué)功能障礙1例。術(shù)前McCormick分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例。術(shù)后McCormick分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)：12例，Ⅱ級(jí)：6例，Ⅲ級(jí)：1例，Ⅳ級(jí)：1例。

3.3影響術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的因素手術(shù)的成功依賴(lài)于術(shù)者、麻醉師、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)人員的密切配合，術(shù)中應(yīng)注意：（1）術(shù)者操作時(shí)應(yīng)輕柔、細(xì)致，盡量避免牽拉、壓迫、電燒等對(duì)神經(jīng)的損傷。（2）各種麻醉藥對(duì)SEP、MEP、EMG均有不同程度的影響，本研究病例均采用靜脈麻醉，吸入麻醉劑如異氟烷等明顯抑制大腦皮層神經(jīng)元的活動(dòng)［14］。僅在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予吸入麻醉劑和肌松藥，將麻醉藥物對(duì)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響降至最低。（3）記錄電極與刺激電極的位置、低血壓、患者的身體查體等均可影響結(jié)果［15］。術(shù)前電生理監(jiān)測(cè)人員應(yīng)正確安放電極，術(shù)中出現(xiàn)監(jiān)測(cè)異常時(shí)及時(shí)向術(shù)者報(bào)告，以免發(fā)生神經(jīng)功能損傷。

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)仍有需要改善的地方。首先，監(jiān)測(cè)過(guò)程的維持依賴(lài)于電刺激，即便刺激十分微弱仍有可能損傷神經(jīng)功能；其次，SEP監(jiān)測(cè)反映脊髓丘腦后束的功能，MEP監(jiān)測(cè)反映皮質(zhì)脊髓束的功能，兩者均有其局限性，目前尚無(wú)監(jiān)測(cè)手段可以有效地監(jiān)測(cè)脊髓丘腦側(cè)束的功能，即便聯(lián)合兩者，對(duì)脊髓功能仍然不能全面監(jiān)測(cè)；再次，只要一部分神經(jīng)纖維存在功能即可引出SEP和MEP波形，故有假陰性的可能；最后，EMG只反映運(yùn)動(dòng)根的功能，無(wú)法反映感覺(jué)根的功能，當(dāng)神經(jīng)根被切斷或電灼完全喪失功能時(shí)，EMG會(huì)表現(xiàn)出正常的波形，引發(fā)神經(jīng)功能的損傷。因此，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)還有待完善，在術(shù)中應(yīng)用時(shí)也應(yīng)與其他微創(chuàng)外科技術(shù)相結(jié)合才能更好地減少誤損傷，提高手術(shù)質(zhì)量［16］。

在椎管內(nèi)腫瘤的顯微手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，能夠及時(shí)提醒術(shù)者停止危險(xiǎn)操作，降低醫(yī)源性損傷，減少脊髓功能損害，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性及腫瘤全切率，改善患者預(yù)后。

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［15］郭常青，趙學(xué)明，藥天樂(lè)，等.聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（13）：48-51.

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Application of Intraoperative Neurophysiological Monitoring in the Microsurgery Made for Intraspinal Tumor

/GUO Xiao-long，ZHAO Xue-ming，YAO Tian-le，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：128-131

Objective：To discuss the application of intraoperative neurophysiological monitoring in the microsurgery made for intraspinal tumor patients.Method：The clinical data of 20 patients with instraspinal tumor from May 2012 to October 2014 were analyzed retrospectively. The data suggested that all of the 20 cases had adopted microscopic resection and the surgeries were assisted with somatosensory evoked potentials，motion evoked potential and electromyogram.Result：12 cases tumors were totally resected and 8 cases tumors were partially resected.Postoperative pathological analysis 4 spinal meningiomas，5 epidermoid cysts，4 neurilemmomas，1 neurofibroma，2 lipomas，2 astrocytomas（1 grade Ⅰ astrocytoma and 1 grade Ⅱ astrocytoma），2 cystic teratomas.3-12 months follow-up by outpatient service and telephone back-visiting after the surgeries suggested that 18 patients' neurological function had become stable or had been improved，1 recurred，1 exacerbated and no death case.Conclusion：Intraoperative neurophysiological monitoring can forewarn surgeons timely and reduce surgical interference to the spinal cord function，can protect spinal nerves effectively，avoid spinal cord function dropping after the surgeries， increase total removal rate and security and improve the patients' prognosis.

Neurophysiological monitoring； Intraspinal tumor； Surgery

①山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 山西 太原 030001

②內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰臨床醫(yī)學(xué)院

③山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

趙學(xué)明

（2015-01-20） （本文編輯：陳丹云）