杜　馳　羅水斌　劉　宇　王瑜洲　蔡明偉　林　芳　蔣　鷗

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的臨床觀察*

杜馳①羅水斌②劉宇①王瑜洲①蔡明偉①林芳①蔣鷗①

目的：觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水乙醇（PEI）治療頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者的臨床療效。方法：對(duì)本院收治的19例病理確診的伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療后局部復(fù)發(fā)的癌癥患者的23個(gè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行回顧性研究，所有患者均接受了PEI治療，記錄患者淋巴結(jié)體積的大小及吸收情況并進(jìn)行分析。結(jié)果：患者治療后，淋巴結(jié)病灶的大小隨時(shí)間的延長(zhǎng)呈持續(xù)下降趨勢(shì)，且療效較明顯，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；23個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，共有12個(gè)完全吸收，5個(gè)吸收＞80%，4個(gè)吸收50%～80%，2個(gè)吸收＜50%。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水乙醇治療（PEI療法）應(yīng)用于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌局部殘留或復(fù)發(fā)，能取得較好的近期療效，值得臨床推廣使用。

超聲； 無(wú)水乙醇； 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

First-author's address：The Second People's Hospital of Neijing，Neijiang 641000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.042

頭頸部惡性腫瘤是臨床上較多見(jiàn)的一類(lèi)惡性腫瘤性疾病，近年來(lái)其發(fā)病率逐漸升高，極易出現(xiàn)局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床上常常發(fā)現(xiàn)頸部多發(fā)及融合的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其多見(jiàn)于鼻咽癌和甲狀腺癌，也可見(jiàn)于肺癌、食管癌等胸部腫瘤［1］。放射治療或手術(shù)治療，常常是患者首選的治療方式，因惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移總是在所難免，對(duì)于治療后復(fù)發(fā)的這部分患者，再次治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方法，患者往往接受再程放療或者手術(shù)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。再程治療受限于頭頸部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)或首程治療的放射劑量限制，極容易嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。尤其是擴(kuò)大的頸部淋巴結(jié)清掃，往往創(chuàng)面大，對(duì)患者術(shù)后的外觀、功能和心理狀態(tài)造成極大的影響。本文就筆者臨床上開(kāi)展的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌19例患者（23個(gè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤）進(jìn)行臨床治療和觀察，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年1月-2013年1月收治的19例頭頸部腫瘤治療后復(fù)發(fā)拒絕頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，共23個(gè)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，19例患者均自愿接受PEI療法并簽署治療同意書(shū)?；颊咧心?0例，女9例；年齡29～67歲，平均（49.2±6.9）歲；共計(jì)23個(gè)淋巴結(jié)，其中Ⅵ區(qū)7個(gè)，Ⅳ區(qū)9，Ⅲ區(qū)2個(gè)，Ⅱ區(qū)5個(gè)；直徑3.8～17.6 mm，平均（10.3±3.8）mm。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的癌癥患者，伴有頸部較淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）晚期和/或復(fù)發(fā)患者；（3）治療前簽署知情同意書(shū)；（4）無(wú)穿刺禁忌證；（5）年齡18～80歲，身體狀況評(píng)分ECOG 0～2或KPS≥70；（6）受試者無(wú)主要器官的功能障礙，血常規(guī)、肺、肝、腎功能、凝血功能及心臟功能正常；（7）患者對(duì)治療和隨訪有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的分期和生存狀態(tài)的患者；（2）患者合并不能控制的高血壓、糖尿病、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死史或在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)有癥狀的充血性心力衰竭或不能控制的心律失常；（3）心電圖提示有缺血改變或有臨床明確診斷的心瓣膜疾病；（4）細(xì)菌，真菌或病毒感染的疾病活動(dòng)期；精神障礙；（5）妊娠、哺乳期患者；（6）有過(guò)敏體質(zhì)和已知或懷疑對(duì)任何研究用藥物過(guò)敏的患者；（7）依從性差的患者；（8）研究者認(rèn)為不宜參加本試驗(yàn)者。

1.3方法 治療時(shí)患者取側(cè)臥位，采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的CV70超聲診斷儀評(píng)估擬定穿刺操作淋巴結(jié)及周?chē)M織情況，尤其是了解淋巴結(jié)與周?chē)笱芗凹谞钕俚戎匾M織的關(guān)系，標(biāo)記穿刺位置后，常規(guī)消毒和鋪巾，再對(duì)穿刺淋巴結(jié)采用2%鹽酸利多卡因5～10 mL（根據(jù)淋巴結(jié)大小決定用量）局部多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉2～5 min。隨后在西門(mén)子CV70超聲診斷儀引導(dǎo)5 mL注射器針尖刺入病灶中心處，先緩慢將無(wú)水乙醇注射入病灶中，觀察超聲圖像及患者反應(yīng)，無(wú)特殊異常，繼續(xù)完成預(yù)算體積的無(wú)水乙醇注射，如治療中患者出現(xiàn)明顯燒灼感，可適當(dāng)停頓后再根據(jù)患者反應(yīng)緩慢注入，注射完畢后穿刺針保留3 min左右，以避免注射進(jìn)入的無(wú)水乙醇沿針道返流至皮下正常組織引起壞死。并經(jīng)超聲診斷儀確認(rèn)無(wú)水乙醇未隨針道反溢時(shí)拔出穿刺針，使用3M膠布給予局部加壓包扎。進(jìn)行該療法1次/周，7次為一個(gè)療程，每次注射乙醇量V（mL）為4π（r+0.5）3/3，其中r為腫瘤的半徑（mm）。

1.4隨訪及觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)為1年的隨訪，隨訪中采用超聲檢查并記錄下患者淋巴結(jié)體積的大小并統(tǒng)計(jì)吸收情況。淋巴結(jié)體積計(jì)算公式為：體積V（mL）=（長(zhǎng)徑×寬徑2）/2。長(zhǎng)徑和寬徑單位測(cè)量單位均為厘米（cm）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后淋巴結(jié)體積情況比較 采用超聲測(cè)量患者治療后淋巴結(jié)，淋巴結(jié)病灶的大小隨時(shí)間的延長(zhǎng)呈持續(xù)下降趨勢(shì)，且術(shù)后1年療效明顯，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　治療前后淋巴結(jié)體積情況比較（±s）

表1　治療前后淋巴結(jié)體積情況比較（±s）

*與術(shù)前相比較，P＜0.05

時(shí)間體積（mL）體積比術(shù)前0.29±0.33-術(shù)后1天0.24±0.261.00±0.45術(shù)后1周0.17±0.220.87±0.31術(shù)后1個(gè)月0.14±0.180.56±0.26術(shù)后半年0.11±0.170.33±0.23術(shù)后1年 0.07±0.14*0.21±0.11

2.2術(shù)后淋巴結(jié)吸收情況比較 經(jīng)過(guò)1年隨訪，所有患者23個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，共有12個(gè)完全吸收，5個(gè)吸收＞80%，4個(gè)吸收為50%～80%，2個(gè)吸收＜50%。

3　討論

頭頸部及胸腹部中晚期腫瘤患者在就診時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者在接受標(biāo)準(zhǔn)的抗腫瘤治療后，仍然有部分患者頸部淋巴結(jié)殘存或治療后局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。對(duì)于殘存的淋巴結(jié)筆者在3個(gè)月觀察隨訪后，仍不見(jiàn)消退，這部分患者往往接受頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療。對(duì)于首次治療后再次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者，往往會(huì)接受再程放化療，再根據(jù)治療結(jié)果，患者選擇是否會(huì)接受手術(shù)治療或放棄治療。有部分患者雖治療失敗，但患者一般情況依然較好，尚且存在嘗試其他治療的可能性，在腫瘤治療原則中，也鼓勵(lì)晚期腫瘤患者參加各種臨床試驗(yàn)。因此，對(duì)于這樣的患者，在不增加患者痛苦的情況下，筆者仍然有必要給予積極努力。無(wú)水乙醇在腫瘤治療的應(yīng)用中已經(jīng)趨于成熟，并取得較好的臨床效果。1983年日本學(xué)者Sugura等［2］首次采用無(wú)水化學(xué)消融方法治療小肝癌取得良好臨床效果，此后大量的臨床試驗(yàn)同樣也證明了PEI具有很好的臨床效果，特別是對(duì)于小肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌的治療，幾乎可以和手術(shù)切除的效果相媲美，在日本其已經(jīng)具有和手術(shù)一樣的地位［3］。繼PEI治療開(kāi)辟了肝癌治療新的方法后，越來(lái)越多應(yīng)用于臨床惡性腫瘤的治療，包括腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等具有手術(shù)難度和極高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤治療，并取得了較好的療效，PEI治療的靈活性、安全性和有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)已得到了廣泛認(rèn)可［4-5］。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，位置表淺，易于定位和穿刺，且風(fēng)險(xiǎn)小，理應(yīng)是這部分患者治療較好的適應(yīng)證，可臨床上采用這種治療方法的患者卻不多。無(wú)水乙醇在細(xì)胞水平起毒性作用，能使腫瘤細(xì)胞迅速脫水固定，蛋白凝固，癌細(xì)胞變性壞死，并可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，而且可進(jìn)入腫瘤周?chē)?，引起血管?nèi)皮破壞，血細(xì)胞淤滯于小血管內(nèi)，導(dǎo)致永久性閉塞、血栓形成，進(jìn)一步引起癌組織缺血壞死，纖維形成分割或限制腫瘤生長(zhǎng)，并機(jī)化壞死的腫瘤組織，最終導(dǎo)致腫瘤壞死縮小，起到化學(xué)切除腫瘤的效應(yīng)［6］。PEI主要對(duì)轉(zhuǎn)移灶周邊組織作用明顯，瘤內(nèi)注射，乙醇四周浸潤(rùn)，導(dǎo)致浸潤(rùn)區(qū)域內(nèi)的癌細(xì)胞壞死，達(dá)到殺滅癌周邊組織細(xì)胞，也破壞腫瘤周邊的細(xì)胞血供［7］。此法應(yīng)用超聲對(duì)病灶進(jìn)行定位，主要是由于正常淋巴結(jié)具有極多的毛細(xì)血管，在超聲檢查下造影均勻增強(qiáng)，而轉(zhuǎn)移瘤處淋巴結(jié)血管則較少，造影效果呈弱增強(qiáng)，因此可以做出有效診斷，相關(guān)文獻(xiàn)也表明超聲造影診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)92.2%，較灰階超聲更高［7-8］。

本次研究的隨訪結(jié)果顯示，在接受PEI療法后患者病灶的體積得到了顯著減小，且與隨訪時(shí)間呈正相關(guān)，療效顯著；此外，23個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤中，共有12個(gè)完全吸收，2個(gè)吸收＜50%，4個(gè)吸收50%～80%，5個(gè)吸收＞80%，吸收狀況較好，但有1例患者治療后三個(gè)月至半年淋巴結(jié)吸收狀況變化不大，這可能與淋巴結(jié)體積較大有關(guān)，患者病灶周?chē)慕M織受損過(guò)重，無(wú)法對(duì)之進(jìn)行有效的吸收，但檢查結(jié)果顯示該病灶已確定壞死，因此治療也取得了成效，其結(jié)果與臨床報(bào)道在肝臟腫瘤中的治療效果相似。國(guó)內(nèi)有研究表明射頻和微波凝固治療能提高患者局部和全身的免疫功能，減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的預(yù)后有重要意義［9-10］。商景榮等［11］研究結(jié)果顯示原發(fā)性肝癌組患者經(jīng)無(wú)水乙醇治療后血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平明顯增高，而TGF-β1水平明顯降低。IL-6可以促進(jìn)T細(xì)胞的增殖以及激活T細(xì)胞毒性作用的雙重效果，并且在誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖和分化也有著顯著的作用［12］。TGF-β1能通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的形成來(lái)增加某些蛋白酶的活性，增加腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力，還可通過(guò)促進(jìn)腫瘤血管的形成加快腫瘤的生長(zhǎng)速度［13］。而PEI作為一種肝癌的局部消融治療方法，其對(duì)機(jī)體免疫功能的影響也成為目前研究的熱點(diǎn)之一。PEI治療改善患者的細(xì)胞免疫抑制狀況，其可能的機(jī)理為：機(jī)體吸收了壞死的腫瘤產(chǎn)物，而刺激宿主的免疫功能，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)亦殺死了出現(xiàn)在宿主體內(nèi)的免疫抑制細(xì)胞，因而增加了宿主抗腫瘤的免疫作用［14］。

綜上所述，PEI療法臨床應(yīng)用于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌取得較好的治療效果，值得在臨床上推廣使用，其可能與腫瘤抗原暴露及其機(jī)制密切相關(guān)，對(duì)于機(jī)體免疫功能的影響尚有待進(jìn)一步深入研究。

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Clinical Observation of Percutaneous Ethanol Injection of Anhydrous Alcohol for Patients with Neck Lymph Node Metastasis

/DU Chi，LUO Shui-bin，LIU Y u，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：123-125

Objective： To observe the effect of ultrasound guided by anhydrous alcohol （PEI） for the treatment of cervical lymph node metastasis. Method： 19 cases of cancer with pathological diagnosis and associated with 23 pieces cervical lymph nodes metastasis in our hospital were analyzed .All patients underwent PEI treatment， the volume of lymph node were recorded and the clinical curative effects were observed. Result： After treatment， lymph node lesion size with time showed a declining trend， the effect obvious compared with before treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In 23 pieces， 12 pieces completely absorbed， 5 pieces absorption＞80%，4 pieces of 50%-80%，2 pieces of absorption less than 50%.Conclusion： PEI therapy has good curative effect for patients with cervical lymph node metastasis，it is worthy of clinical use.

Ultrasound； Ethanol； Cervical lymph node metastasis

2010年四川省衛(wèi)生廳科研課題（100327）

①四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 四川 內(nèi)江 641000

②四川省內(nèi)江市疾病預(yù)防控制中心

杜馳

（2015-03-25） （本文編輯：周亞杰）