周 斌

(潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心 潮州 515638)

正常人群血壓有著晝夜節(jié)律變化，白天血壓往往較高，夜間有著一定程度的下降，這種節(jié)律變化在保護重要器官方面發(fā)揮重要作用[1]。慢性腎臟病(CKD)患者常伴有血壓節(jié)律的異常，主要表現為波動幅度的變化，出現非杓型和反杓型血壓，并伴有不同程度的靶器官損傷。尿鈉排泄和血壓同樣具有節(jié)律變化，白天尿鈉排泄較高，夜間尿鈉排泄下降[2～3]。通過限制鈉的攝入以及利尿劑的使用可以增加白天尿鈉的排泄，恢復正常節(jié)律[4]。當CKD發(fā)展至一定階段需要進行維持性血液透析，而血液透析易造成血流動力學改變，增加心血管疾病的發(fā)生[5～6]。此外，尿鈉濃度對高血壓患者的血壓節(jié)律有著顯著影響，并與心血管腎臟等器官的損傷有相關性，本研究就尿鈉排泄節(jié)律及夜間尿鈉水平對透析患者血壓和預后的影響進行前瞻性研究，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取我院2015年5月～2016年6月在本院進行維持性透析的患者。納入標準：(1)年滿18周歲；(2)無嚴重的心血管疾??；(3)每周透析3次，干體重穩(wěn)定；(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)急性腎損傷；(2)兩周內有過降壓藥物調整；(3)繼發(fā)性高血壓。最終納入患者200例，根據夜間平均動脈壓與日間平均動脈壓之比分為杓型組52例(比值≤0.9)和非杓型組148例(比值>0.9)。杓型組患者男23例，女29例，平均(42.41±10.66)歲，透析時間(62.17±13.24)月；非杓型組患者男71例，女77例，平均(40.68±9.98)歲，透析時間(64.03±14.12)月。兩組患者的性別、年齡和透析時間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.124h動態(tài)血壓監(jiān)測

利用美國生產的Spacelabs-90217 型全自動無創(chuàng)袖帶式血壓監(jiān)測儀監(jiān)測24h血壓，日間(6時～22時)每20min測量一次，夜間(22時～次日6時)每30min測量一次。計算平均收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)和24h平均血壓。根據中華醫(yī)學會診斷標準：(1)24h平均血壓>125/80mmHg；(2)日間平均血壓>130/85mmHg；(3)夜間平均血壓 >120/75mmHg可診斷為高血壓。監(jiān)測期間患者禁止飲用咖啡、濃茶、吸煙、飲酒。

1.2.2尿鈉監(jiān)測

收集日間(6時～22時)和夜間(22時～次日6時)的尿液樣本，應用間接離子選擇電極法測量尿鈉水平，雙縮脲比色法測量24h尿蛋白水平，并計算尿鈉的日間、夜間排泄率。

1.2.3血液樣本收集與測量

所有患者于清晨空腹抽取靜脈血使用美國Olympus AU5400自動生化分析儀檢測血鈉水平、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。

1.2.4隨訪

對所有患者根據夜間尿鈉的排泄率進行三分位分組：少量(夜間尿鈉≤3.66mmol/h)為第一分位，中度(3.66<夜間尿鈉≤7.29mmol/h)為第二分位，高度(夜間尿鈉>7.29 mmol/h)為第三分位。監(jiān)測患者的血壓節(jié)律，計算非杓型血壓的發(fā)病率。所有患者進行3年的隨訪，每6個月進行日間、夜間尿鈉檢測和24h尿鈉檢測。并發(fā)癥原發(fā)性終點事件定義為全因死亡；繼發(fā)性終點事件分為腎臟事件和心腦血管事件。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料、腎功能和尿鈉監(jiān)測比較

杓型血壓組和非杓型血壓組患者的年齡、降壓藥使用、上24h尿鈉、日間尿鈉、血肌酐、血尿素氮和血鈉水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。非杓型組24h尿蛋白定量和夜間尿鈉水平顯著高于杓型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者一般資料、腎功能、尿鈉監(jiān)測比較

續(xù)表1 患者一般資料、腎功能、尿鈉監(jiān)測比較

2.2 患者24h動態(tài)血壓比較

兩組患者的24h平均SBP、DBP，日間SBP、DBP均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。非杓型組的夜間平均SBP、DBP均顯著高于杓型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者24h動態(tài)血壓比較

2.3 夜間尿鈉排泄水平對患者發(fā)生非杓型血壓和預后影響

根據患者夜間尿鈉排泄高低進行三分位，第一、二、三分位中非杓型血壓的比例分別為89.39%、76.47%和56.06%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪中，夜尿鈉排泄越高發(fā)生終點事件的風險越高，3年后，第一、二、三分位中3年預后良好比例為81.82%，第二分位為75.00%，第三分位為62.12%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者3年內未發(fā)生終點事件人數[n(%)]

3 討論

近年來慢性腎臟病(CKD)的發(fā)病率在不斷上升，而研究發(fā)現CDK患者中常伴有血壓節(jié)律異常的現象。正常情況下的血壓具有節(jié)律性，在夜間血壓往往會下降10%～20%左右，呈現出杓狀，有助于維持機體的正常生理功能，而CKD患者隨著病情的進展，會出現血壓節(jié)律的紊亂，夜間血壓升高，組織器官處于高灌注狀態(tài)從而導致器官的損傷，引發(fā)腎功能惡化和不良心血管事件[8～9]。

本研究對200例維持性透析患者進行24h尿鈉、日間尿鈉、夜間尿鈉、24h動態(tài)血壓檢測發(fā)現，148例患者屬于非杓型血壓，非杓型血壓患者與杓型血壓患者比較，夜間SBP、DBP顯著升高。有相關研究發(fā)現，夜間血壓呈現非杓型改變可能與去甲腎上腺素的水平增加導致交感神經興奮有關[10～11]；此外，也與機體對鹽的敏感性有一定關聯[12]。按照夜間尿鈉水平高低進行三分位分組，各組中非杓型血壓的比例分別為89.39%、76.47%和56.06%，夜間尿鈉排泄水平越高，血壓節(jié)律異常發(fā)生率也越高，這提示維持性透析患者夜間尿鈉排泄增加可能是導致非杓型血壓的原因之一。原因是由于維持性透析患者的腎臟功能有著不同程度的損傷，導致腎臟對于離子的排泄能力下降，或是鹽敏感患者在攝入較多鹽分時機體排鈉高峰的延遲，導致白天腎臟對鈉離子的排泄下降，患者不能將機體多余的鈉鹽排泄出去進而引發(fā)水鈉潴留和腎素血管緊張素統(tǒng)激活，引起血壓上升[13～15]。而夜間建立壓力性利鈉作用，從而使夜間排鈉量被動增加，血壓出現代償性上升，用于維持機體的水鈉平衡[16]。但這種代償機制導致血壓正常節(jié)律的改變，非但不能維持機體的水鈉平衡，反而加重腎臟的負擔，導致腎臟疾病的進展，在3年隨訪中，低夜間尿鈉排泄組的預后良好比例達到81.82%，而高夜間尿鈉排泄組的預后良好比例僅為62.12%，這充分說明夜間尿鈉排泄量會顯著影響相應患者的長期預后。

綜上所述，尿鈉排泄節(jié)律異常及高夜間尿鈉排泄會顯著增加透析患者非杓型血壓的發(fā)生幾率，影響患者預后，值得臨床關注。