張東，郭艷輝，劉鋼，汪祉霖，崔湧

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

·短篇論著·

全胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)的麻醉處理

Anesthetic Managementfor One-stage Replacementof Entire ThoracoabdominalAorta

張東，郭艷輝，劉鋼，汪祉霖，崔湧

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

全胸腹主動(dòng)脈瘤的病死率高，麻醉管理有一定的復(fù)雜性和特殊性。本文報(bào)告1例全胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)的麻醉管理，保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好，隨訪無麻醉并發(fā)癥。

主動(dòng)脈夾層；深低溫停循環(huán)；麻醉

累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層病死率高，一般需急診手術(shù)。由于外科手術(shù)常涉及到深低溫停循環(huán)、分段停循環(huán)等技術(shù)，因此圍手術(shù)期麻醉管理有一定的特殊性和復(fù)雜性。我院于2014年9月為1例主動(dòng)脈夾層（Stanford A型）患者成功實(shí)施了Ⅰ期全胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)治療，現(xiàn)就其麻醉管理報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者，男，22歲，64 kg，以“間斷胸背部疼痛11個(gè)月”為主訴入院。入院查體：心率58次/min，呼吸16次/min，未聞及心臟雜音。四肢血壓：左上肢106/ 54 mmHg，右上肢123/44 mmHg，左下肢127/56 mmHg，右下肢135/54 mmHg。增強(qiáng)CT提示：主動(dòng)脈夾層Stanford A型。入院后行Ⅰ期全胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)治療。

1.2 麻醉方法

入室后面罩吸氧，全程監(jiān)測(cè)5導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、腦氧飽和度，開放右上肢靜脈通路，咪達(dá)唑侖1 mg、舒芬太尼5 μg靜脈注射。行L3～L4［1］蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置入引流管連接測(cè)壓，采用腰椎穿刺引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（產(chǎn)品編號(hào)：27303，美敦力管理有限公司），零點(diǎn)位置設(shè)定為大腦中線水平，妥善固定。右橈動(dòng)脈、右股動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，在超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔導(dǎo)管、透析導(dǎo)管，行中心靜脈測(cè)壓及液體輸注。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯16 mg，舒芬太尼45 μg，順式阿曲庫銨20 mg，面罩加壓給氧后2%利多卡因3 mL噴喉，經(jīng)口腔插入39號(hào)左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，插管深29 cm，纖支鏡下確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確，聽診雙肺呼吸音正常，妥善固定，連接呼吸機(jī)行容量控制通氣模式，潮氣量550 mL，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，吸入空-氧混合氣體，空-氧比1∶2（吸入氧濃度60%～80%），SpO2100%，呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg之間。麻醉誘導(dǎo)成功后行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，導(dǎo)尿，測(cè)定鼻咽溫和膀胱溫，通過右頸內(nèi)靜脈行自體血預(yù)留，共預(yù)留自體血約600 mL。麻醉維持：持續(xù)吸入1%七氟烷，泵注1%丙泊酚20 mL/h，芬太尼2～5 mL/h，切皮前追加舒芬太尼20 μg，順式阿曲庫銨10 mg。

取胸腹聯(lián)合切口和胸骨正中切口，左股靜脈、上腔靜脈插管及左股動(dòng)脈和無名動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，灌注停跳液，阻斷無名動(dòng)脈，行深低溫（體溫18～20℃）停循環(huán)選擇性順行性腦灌注，維持腦氧（SctO2）不低于55%～65%。切除病變血管，選擇合適的血管支架植入降主動(dòng)脈、選擇4分支人工血管，遠(yuǎn)心端與支架血管及自體血管行端端吻合。阻斷4分支血管開口，逐漸恢復(fù)體外循環(huán)流量，依次完成左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈與人工血管，升主動(dòng)脈與4分支血管端端吻合。復(fù)溫，開放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳，竇性心率。取4分支血管并行循環(huán)下分段阻斷，逐段吻合近心端與人工血管支架、遠(yuǎn)心端與胸主動(dòng)脈脊髓動(dòng)脈開口段、左右腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干。首先恢復(fù)脊髓血供，雙腎動(dòng)脈吻合過程中始終保持雙腎灌注。開放阻斷鉗，逐漸停體外循環(huán)。

停循環(huán)時(shí)間24 min，升主動(dòng)脈阻斷96 min，輔助循環(huán)103 min。復(fù)跳后靜脈泵注腎上腺素0.03～0.05 μg·kg-1·min-1，去甲腎上腺素0.03～0.05 μg·kg-1·min-1，維持血壓100/60 mmHg左右，心率90次/min左右，腦氧飽和度SctO270%以上。術(shù)中間斷行腦脊液引流，術(shù)中共引流35 mL，維持腦脊液壓10～15 mmHg。術(shù)中共輸注自體血600 mL，濃縮紅細(xì)胞1 600 mL，血漿1 000 mL，血小板40 U，冷沉淀28 U，白蛋白300 mL，晶體液2 000 mL，術(shù)中尿量650 mL。手術(shù)歷時(shí)11 h，術(shù)畢更換普通單腔氣管導(dǎo)管，安返病房。

1.3 術(shù)后經(jīng)過

患者術(shù)后2 h意識(shí)恢復(fù)，神志清醒，指令動(dòng)作可完成，四肢活動(dòng)良好，尿量100 mL/h以上，次晨化驗(yàn)血肌酐基本正常。通過間斷腦脊液引流，維持腦脊液壓力在12 mmHg左右。術(shù)后第2日拔除腦脊液引流管［1］，共引流45 mL。術(shù)后第3日拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后52 d出院，出院后1個(gè)月隨訪，患者一般狀況良好。

2 討論

全胸腹動(dòng)脈瘤發(fā)展非常迅速，病情兇險(xiǎn)，起病48 h內(nèi)死亡率為每小時(shí)1%，6 d時(shí)為60%，2周為74%，6個(gè)月為91%，主要死亡原因包括主動(dòng)脈夾層破裂引起的心臟壓塞、心肌梗死、心功能衰竭等。Ⅰ期次全或全主動(dòng)脈置換術(shù)可以消除分期手術(shù)殘余動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大、出血多，對(duì)麻醉管理要求很大。而且此患者夾層動(dòng)脈瘤廣泛累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，在建立體外循環(huán)、行選擇性順行腦灌注、深低溫停循環(huán)技術(shù)完成主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈的人工血管置換后，并行循環(huán)下完成腹主動(dòng)脈的人工血管置換。在吻合過程中，采用分段停循環(huán)技術(shù)，術(shù)中脊髓缺血13 min，左腎缺血20 min，顯著縮短了脊髓、腎臟等重要臟器的缺血時(shí)間。在全動(dòng)脈血管置換過程中，需要我們與外科醫(yī)生、體外循環(huán)灌注師積極配合，全面監(jiān)測(cè)，采取一系列措施，保證腦、脊髓、腎臟等重要臟器灌注，防止缺血損害。

患者循環(huán)功能不穩(wěn)定，麻醉誘導(dǎo)期要避免劇烈的血壓波動(dòng)，以免夾層動(dòng)脈瘤破裂。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，由于交感神經(jīng)張力降低或者擴(kuò)血管藥物所致的心臟前后負(fù)荷降低可能出現(xiàn)低血壓，因此我們減少靜脈麻醉藥物，輔以鎮(zhèn)痛、肌松為主的麻醉誘導(dǎo)方式，并在插管前進(jìn)行利多卡因噴喉，維持患者血壓100～120 mmHg之間，既保證重要臟器的充分灌注，又降低主動(dòng)脈內(nèi)靜水壓和主動(dòng)脈壁的切應(yīng)力，減少夾層動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于該患者我們采用了單肺隔離技術(shù)，使用雙腔支氣管導(dǎo)管在纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行支氣管插管，術(shù)中右肺選擇性通氣、左肺萎縮，既利于手術(shù)操作，又減少左肺的鈍挫扭轉(zhuǎn)損傷，還能保護(hù)右肺不受左肺出血或咯血的影響。手術(shù)結(jié)束后，更換為普通單腔氣管導(dǎo)管，便于術(shù)后管理。

該患者主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及主動(dòng)脈弓，手術(shù)需要臨時(shí)阻斷主動(dòng)脈弓分支血管，因此腦保護(hù)成為重中之重。以往體外循環(huán)通過調(diào)控血壓水平來進(jìn)行腦保護(hù)，但是在一些病理?xiàng)l件下，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制可能發(fā)生改變，不能準(zhǔn)確提示腦供需情況。目前腦氧飽和度檢測(cè)儀能提供腦氧供需平衡的實(shí)時(shí)信息，并且不受體外循環(huán)低溫和無搏動(dòng)血流的影響，一般正常值在60%～75%之間［2，3］。術(shù)中我們通過低溫、腦灌注等方法維持腦氧正常水平。低溫是腦保護(hù)的有效措施，能夠通過減少腦代謝和氧需，增加腦對(duì)停循環(huán)的耐受時(shí)間，避免神經(jīng)系統(tǒng)損傷，并且低溫也是脊髓保護(hù)、腎保護(hù)的有效措施。目前認(rèn)為深低溫停循環(huán)最大安全時(shí)間為30 min。除通過體外循環(huán)全身降溫外，我們還進(jìn)行頭部冰袋降溫避免了頭部被動(dòng)升溫。同時(shí)選擇性順行腦灌注也是腦保護(hù)的重要手段之一。通過選擇性腦灌注維持平均動(dòng)脈壓60～70 mmHg，SctO255%～65%，有效地保證了腦灌注，防止了腦缺血損傷帶來的并發(fā)癥。術(shù)中我們常規(guī)持續(xù)泵注丙泊酚，這在一定程度上也降低了腦代謝率，利于腦保護(hù)。通過腦氧飽和度的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，采取綜合干預(yù)措施，始終維持腦氧飽和度高于正?；A(chǔ)值75%，術(shù)后隨訪無明顯認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

全胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)災(zāi)難性的并發(fā)癥是由于脊髓缺血梗死導(dǎo)致的術(shù)后截癱，我們采取一些列措施保證脊髓灌注預(yù)防術(shù)后截癱的發(fā)生。腦脊液灌注壓=平均動(dòng)脈壓-腦脊液壓，我們認(rèn)為通過腦脊液引流，腦脊液降低，從而灌注壓升高，不僅能夠減輕脊髓缺血再灌注損傷，還可以改善延遲性損傷［4］。目前術(shù)中腦脊液引流的速度和臨界壓力值尚無明確指標(biāo)，此患者術(shù)前測(cè)量腦脊液壓基礎(chǔ)值為26 mmHg，為了避免硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)壓低及腰麻后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)又能達(dá)到增加脊髓灌注壓，改善脊髓血供的目的，我們限制引流速度＜10 mL/h，維持腦脊液壓在10～15 mmHg之間［5］。其次，肋間動(dòng)脈是脊髓血供的最主要來源，手術(shù)過程中通過肋間動(dòng)脈重建以及分段停循環(huán)技術(shù)，明顯縮短了脊髓缺血時(shí)間，減少了脊髓并發(fā)癥的發(fā)生。在開放升主動(dòng)脈后泵注腎上腺素、去甲腎上腺素等正性肌力作用藥物維持穩(wěn)定的動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓不低于85 mmHg，防止低血壓，保證脊髓灌注壓。術(shù)后患者四肢活動(dòng)良好，無脊髓缺血相關(guān)并發(fā)癥，48 h后常規(guī)拔除引流導(dǎo)管。全身低溫、防止低血壓也是降低腎臟代謝和氧耗，保證腎臟灌注的有效手段。同時(shí)行4分支血管與腎動(dòng)脈吻合時(shí)始終保持雙腎灌注，尿量維持在1 mL·kg-1·h-1，減少了腎缺血損害。

我們?cè)诼樽碚T導(dǎo)后行血液稀釋，一邊通過右頸內(nèi)靜脈采血600 mL儲(chǔ)存起來，一邊輸注晶體液補(bǔ)充患者循環(huán)血容量，在主要手術(shù)操作結(jié)束后將自體血回輸給患者，從而減少了術(shù)中輸血及大量輸血帶來的諸如凝血異常、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥。

綜上所述，我們對(duì)該患者圍術(shù)期進(jìn)行積極正確的處理，保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好，隨訪無麻醉并發(fā)癥。

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（編輯 陳 姜）

R614.2

A

0258-4646（2015）09-0852-03

張東（1988-），男，碩士研究生.

崔湧，E-mail：cynhg@sina.com

2015-02-27

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