楊雪，孫月，沈鵬，陳之祚，李彬

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院1.手術室；2.骨科，沈陽 110003）

·短篇論著·

后支撐支具對自體腘繩肌腱重建損傷PCL術療效的影響

Therapeutic Effectsof TibialSupportBraceson Posterior Stability after Posterior Cruciate Ligament Reconstruction with Autogenous Hamstring Tendon Graft

楊雪1，孫月2，沈鵬2，陳之祚2，李彬2

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院1.手術室；2.骨科，沈陽 110003）

選取2005年1月至2011年12月我院62例單純后交叉韌帶（PCL）損傷進行自體腘繩肌腱重建手術患者。將其中符合納入標準的39例患者分成2組：常規(guī)支具組（n=18）和后支撐支具組（n=21）。評價指標包括IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分、關節(jié)活動度和關節(jié)穩(wěn)定測量。結果發(fā)現(xiàn)后支撐支具組患者術后的關節(jié)穩(wěn)定性、IKDC評分、Lysholm評分顯著強于常規(guī)支具組（P＜0.05）。對于Tegner評分和關節(jié)活動度指標，2組患者術后評價結果無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。因此認為PCL損傷重建術后，應用后支撐支具臨床療效更佳。

后交叉韌帶；重建；關節(jié)鏡；腘繩肌腱；支具

為了預防膝關節(jié)功能退變及骨性關節(jié)炎的發(fā)生，后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷后重建手術逐漸推廣［1］，其中，采用自體腘繩肌腱作為術中的移植物逐漸增多。Zhao等［2］報道移植物直徑與PCL重建術后的療效有關。研究［3］發(fā)現(xiàn)亞洲人種中，4股腘繩肌腱直徑明顯細于PCL直徑。同時，由于重力及腘繩肌腱的牽拉，仰臥位時患者脛骨趨向后移，這會導致重建PCL的移植物持續(xù)受到異常應力作用，從而損傷強度。近來有研究［3～5］報道應用下肢支具保守治療損傷的PCL，持續(xù)使脛骨保持在前抽屜試驗的位置，獲得良好療效。為了保證自體腘繩肌腱重建損傷PCL的療效，我們術后應用后支撐支具固定患肢，效果顯著?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

選取2005年1月至2011年12月我院62例單純PCL損傷進行自體腘繩肌腱重建手術患者。納入標準：（1）PCL損傷Ⅲ級；（2）PCL損傷Ⅱ級伴有持續(xù)性癥狀［保守治療（藥物及理療）3月以上無緩解的疼痛等］；（3）隨訪2年以上。排除標準：（1）合并患膝其他韌帶損傷；（2）影像學顯示存在退行性改變；（3）對側膝關節(jié)韌帶損傷。62例患者中39例符合標準并納入研究。根據(jù)術后固定方式將患者分成2組：常規(guī)支具（regular brace，RB）組（18例）和后支撐支具（tibial support brace，TSB）組（21例），見圖1，患者均知情同意并簽署知情同意書。伴發(fā)損傷情況：RB組共11例有損傷：3例內側半月板損傷伴軟骨損傷，2例外側半月板撕裂并伴軟骨損傷，4例內外側半月板損傷伴軟骨損傷，2例內側半月板損傷；TSB組共15例損傷：4例內側半月板損傷伴軟骨損傷，2例外側半月板撕裂伴軟骨損傷，6例內外側半月板損傷伴軟骨損傷，3例內側半月板損傷。2組患者性別、年齡、伴發(fā)損傷等一般情況比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

圖1 后支撐支具

1.2 手術方法

麻醉成功后，采用標準膝關節(jié)鏡前內側及前外側入路，常規(guī)檢查關節(jié)內解剖結構，確認交叉韌帶、半月板及關節(jié)軟骨損傷程度，半月板損傷者采用半月板部分切除成形的方法進行處理。取自體半腱肌、股薄肌肌腱，長約22 cm，對折成4股，1號可吸收線編織縫合肌腱游離端。移植物直徑中位數(shù)為7 mm（5～9 mm）。通過前外側孔建立股骨隧道。股骨隧道的中心位于關節(jié)軟骨后緣6～8 mm。并且根據(jù)左腿或右腿的不同而分別放于2點或10點鐘位置。為了便于關節(jié)鏡直視下建立后交叉韌帶脛骨隧道，建立了一個后內側通道。韌帶殘端被保留，僅對其進行必要的清理以便于觀察PCL脛骨止點位置。在關節(jié)鏡通過后內側孔直視下，通過被放于前內側孔的導架定位脛骨隧道內口，位于關節(jié)面下1～1.5 cm，PCL脛骨止點的中點偏外側。將準備好的移植物分別穿過股骨、脛骨隧道，移植物股骨端采用帶袢紐扣鋼板內固定系統(tǒng)（Smith&Nephew，Inc. Endoscopy Division，美國）固定，用力牽拉移植物遠端，同時反復屈伸活動膝關節(jié)幾次，使紐扣鋼板緊壓股骨隧道外皮質，屈膝70°，保持前抽屜試驗體位，空心螺釘（Smith&Nephew，Inc.Endoscopy Division，美國）固定移植物脛骨側。

表1 患者基本資料比較

1.3 術后康復

所有患者PCL重建術后佩戴支具12周。前4周，2組患者保持伸膝位固定，每日定期進行踝泵訓練和股四頭肌等長收縮練習。術后5～12周，患者俯臥位，以防脛骨后移，解鎖固定支具，患膝開始進行性被動屈曲練習（3次/d）。練習完畢后鎖定支具于伸直位，患者恢復仰臥位休息。術后3個月患膝完全恢復正?；顒臃秶Ｐg后12周內，患膝伸直位扶拐承重行走。重建術后即行股四頭肌練習，術后6周開始閉鏈訓練，術后6個月行腘繩肌肌力訓練，避免早期訓練腘繩肌導致移植物受到異常的應力而影響愈合。通常，患者術后3個月可恢復日常活動，術后6個月可進行輕度體育活動，術后12個月可完全恢復受傷前同水平的體育運動。

1.4 評價指標

于PCL損傷重建術后6個月、12個月、24個月進行隨床隨訪。收集術后2年時的隨訪數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計分析。采用Lysholm評分［6］、Tegner評分［7］和IKDC評分［8］評價患膝功能，后抽屜試驗評價膝關節(jié)穩(wěn)定性。后抽屜試驗分級（與對側膝相比）：0級（無移位），1級（脛骨后移＜5 mm），2級（后移5～10 mm），3級（后移＞10 mm）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（區(qū)間）表示。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用t檢驗方法進行比較，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗方法進行比較，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)用Wilcoxon秩和檢驗方法進行比較。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者皆無需進行韌帶翻修手術。RB組的2例患者及TSB組的1例患者出現(xiàn)膝關節(jié)內側感覺異常，于術后6個月左右完全恢復。后抽屜試驗檢查顯示2組各有1例患者穩(wěn)定性無改善，其他患者均有改善，TSB組患者術后結果顯著強于RB組。2組患者術后關節(jié)活動度及Tegner評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。Lysholm評分和IKDC評分術后結果TSB組顯著高于RB組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術后評價指標比較

3 討論

本研究結果顯示，與常規(guī)支具比較，PCL損傷重建術后應用后支撐支具更能改善患膝的力學穩(wěn)定性及功能，是一個簡單、低成本、療效明顯的治療方法。

檢索關于自體腘繩肌腱重建損傷PCL后療效的研究［2，9～18］，顯示自體繩肌腱常被折成4股后用作移植物4SHT（4 strand hamstring tendon），但術后療效也各不相同。有7篇臨床報道顯示用4SHT重建損傷的PCL，術后隨訪1～5年取得了滿意的主觀和客觀臨床結果［9～15］。然而，也有反對意見。Maruyama等［16］及Li等［17］分別比較了自體4SHT與自體BPTB和LARS人工韌帶重建損傷PCL的療效，發(fā)現(xiàn)4SHT在恢復關節(jié)穩(wěn)定性方面差于后兩者。Zhao等［2］比較了4SHT和7SHT重建PCL重建術后患膝的穩(wěn)定性及功能結果，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，7SHT結果顯著優(yōu)于4SHT，由此得出結論，移植物的直徑可能與PCL損傷重建術的療效有關。同時，Chen等［18］應用8SHT用于PCL重建，隨訪2年療效滿意。本研究支持這種觀點，即采用4SHT做為移植物重建損傷PCL可以導致患膝殘留后向不穩(wěn)定。檢索文獻有3篇描述了4SHT的直徑，分別為7 mm（5～9 mm）［2］、8 mm（7～10 mm）［19］、9或10 mm［16］，都是亞洲人種。此研究中4SHT直徑為7 mm（5～9 mm）。Chia等［20］報導亞洲人PCL韌帶中部直徑為（13.7±1.7）mm。由此看出，4SHG明顯細于PCL，意味著4SHT可能難以有效取代PCL。移植物股數(shù)的增加可提高移植物的強度［2，18］，但股數(shù)增加就意味著移植物長度的減少，這將導致移植物在骨隧道內的異常活動（包括蹦極效應、雨刷效應）增加，從而引起骨隧道擴大并妨礙腱-骨間的愈合。因此，我們不認為在PCL重建術中增加腘繩肌腱的股數(shù)是明智之舉。

眾所周知，自體移植物重建損傷交叉韌帶術后要經歷“再韌帶化”過程以完全愈合，此過程中易被損傷、拉伸。在重力以及腘繩肌肌張力作用下，人體在仰臥位時脛骨趨于后移［3］，這使得PCL損傷重建術后移植物始終處于拉伸狀態(tài)，長期如此會導致強度下降，尤其是在移植物“再韌帶化”過程中。4SHT作為移植物重建損傷的PCL時，由于其相對細的直徑則更易于發(fā)生松弛，所以在移植物愈合過程中保持其自然狀態(tài)與正常張力是很重要的。后支撐支具在小腿上部后方附加一硬泡沫塊，可以阻止脛骨因重力及肌緊張造成的后移，所以可以保持損傷的PCL及移植物處于自然狀態(tài)。我們研究結果顯示，采用自體4SHT重建損傷PCL建術后應用后支撐支具可以降低異常應力對移植物的損傷，有利于膝關節(jié)后穩(wěn)定性的恢復。

本研究存在一定局限性，隨訪時間較短，研究對象數(shù)量較少，且為回顧性研究。另外，患者分組不是采用隨機方法，而是根據(jù)患者入院時間進行的分配，這會增加本研究的選擇偏倚。

綜上所述，應用自體腘繩肌腱重建損傷PCL術后，后支撐支具制動患肢比常規(guī)支具更有利于患膝穩(wěn)定和功能的恢復。

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（編輯 武玉欣）

R686.5

A

0258-4646（2015）09-0840-04

楊雪（1982-），女，護師，本科.

李彬，E-mail：surgeon_li@126.com

2015-03-02

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