劉晶，宋光，孟濤，任衛(wèi)東

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110001；2.附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110004）

·短篇論著·

組織運(yùn)動(dòng)二尖瓣環(huán)位移自動(dòng)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)圍產(chǎn)期心肌病恢復(fù)良好者左心室收縮功能

Evaluation of Left Ventricular Systolic Function in Well-recovery Patientswith Peripartum Cardiomyopathy by Automatic Tracking of Tissue Motion Annular Displacement

劉晶1，宋光2，孟濤1，任衛(wèi)東2

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110001；2.附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110004）

本研究應(yīng)用組織運(yùn)動(dòng)二尖瓣環(huán)位移自動(dòng)追蹤（TMAD）技術(shù)測(cè)定二尖瓣環(huán)收縮期位移（MAD），分別比較了圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）恢復(fù)良好者治療前、治療后6個(gè)月及治療后1年與健康志愿者的MAD。研究發(fā)現(xiàn)PPCM恢復(fù)良好者治療6個(gè)月后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不再升高，而MAD還會(huì)進(jìn)一步升高，從而證實(shí)了與LVEF比較，使用TMAD測(cè)定PPCM恢復(fù)良好者的MAD，能夠反映左心室收縮功能的恢復(fù)情況，是一種更為敏感的新方法。

超聲心動(dòng)圖；圍產(chǎn)期心肌?。欢獍戥h(huán)位移；左心室；收縮功能

圍產(chǎn)期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy，PPCM）是發(fā)生于圍產(chǎn)期、具有潛在致命危險(xiǎn)的心血管疾?。?］?；颊呒韧鶡o(wú)心臟病史，臨床表現(xiàn)為以心肌受累為主的原因不明的心力衰竭。PPCM其病理生理表現(xiàn)以心輸出量降低導(dǎo)致血流灌注不足和肺毛細(xì)血管壓升高為主。近年，全世界范圍內(nèi)PPCM發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為0.25%～0.76%，其死亡率10%～30%，占全部孕產(chǎn)婦病死率的6.5%～28.1%，對(duì)孕產(chǎn)婦的健康和生命質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅［2］。

心臟搏動(dòng)時(shí)二尖瓣環(huán)發(fā)生位移，其收縮期最大位移（mitral annulus systolic displacement，MAD）是評(píng)估左心室收縮功能的一個(gè)重要指標(biāo)［3］。組織運(yùn)動(dòng)二尖瓣環(huán)位移自動(dòng)追蹤技術(shù)（tissue motion tracking of mitral annular displacement，TMAD）基于二維斑點(diǎn)超聲追蹤顯像技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性好及無(wú)角度依賴性，是近年來(lái)評(píng)估左心室收縮功能的新技術(shù)。本研究使用TMAD測(cè)量PPCM恢復(fù)良好者的MAD，以評(píng)估PPCM恢復(fù)良好者左心室收縮功能的恢復(fù)情況。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月1日至2013年12月31日在本院就診被確診為PPCM并住院治療的患者30例。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署了知情同意書(shū)。PPCM的診斷符合最新的標(biāo)準(zhǔn)［4］。受試的所有患者均順利完成研究，無(wú)死亡及失訪，所有受試者均給予正規(guī)內(nèi)科治療并取得一定療效，分別于治療出院后6個(gè)月及1年來(lái)院復(fù)查，1年后復(fù)查時(shí)LVEF均＞50%，即均為心功能恢復(fù)良好者［5］。30例性別以及年齡匹配的健康志愿者作為對(duì)照（正常對(duì)照組），其血壓、心電圖和超聲心動(dòng)圖等均正常。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Philips iE33彩色超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz。受試者向左臥位并同步心電圖。于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量舒張末期左心室的內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、舒張末期室間隔厚度（end diastolic interventricular septum thickness，IVS）、舒張末期左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWDd）。于心尖部四腔心切面、兩腔心切面使用雙平面Simpson法測(cè)量左心室舒張末期的容積（end-diastolic volume，EDV）、左心室收縮末期的容積（end-systolic volume，ESV），計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 圖像分析

采用QLAB 9.1工作站，啟動(dòng)TMQ Advanced模式，選擇TMAD選項(xiàng)。于心尖四腔切面，在左心室側(cè)壁、后間壁二尖瓣環(huán)處分別放置2個(gè)取樣點(diǎn)，固定點(diǎn)放在心尖處；于心尖三腔心切面，在左心室前間壁、后壁二尖瓣環(huán)處分別放置2個(gè)取樣點(diǎn)，固定點(diǎn)放在心尖處；于心尖二腔觀，在左心室前壁、下壁二尖瓣環(huán)處分別放置2個(gè)取樣點(diǎn)，固定點(diǎn)放在心尖處。軟件自動(dòng)生成各位點(diǎn)相對(duì)于各自心尖處固定點(diǎn)的位移曲線，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均曲線。利用心電圖判斷心動(dòng)周期內(nèi)的時(shí)相，在位移曲線上測(cè)量每個(gè)取樣點(diǎn)相對(duì)于各自心尖處固定點(diǎn)的收縮期峰值位移（systolic displacement，SD），然后計(jì)算3個(gè)切面6個(gè)取樣點(diǎn)平均峰值位移并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果

與對(duì)照組及PPCM治療6個(gè)月、1年比較，治療前心率、收縮壓、舒張壓、LVEDd、EDV、ESV、LVEF、MAD均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PPCM治療后6個(gè)月與對(duì)照組比較，收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療前、治療后1年比較，MAD均值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表1 2組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

1）與對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與治療后1年比較，P＜0.05。3）與治療后6個(gè)月比較，P＜0.05。IVS：室間隔厚度；LVPWDd：舒張末期左心室后壁厚度；LVEDd：舒張末期左心室內(nèi)徑；EDV：左心室舒張末期容積；ESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；MAD：二尖瓣環(huán)收縮期最大位移.

組別 心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） IVS（mm） LVPWDd（mm）PPCM組治療前 79.53±6.041），2），3） 102.30±7.591），2），3） 64.17±5.241），2），3） 7.03±0.81 7.10±0.71治療后6個(gè)月 75.03±4.50 115.60±6.481） 72.96±4.19 7.27±0.69 7.07±0.69治療后1年 75.77±4.52 119.03±6.68 72.83±4.34 7.37±0.77 7.20±0.96對(duì)照組 74.30±5.63 119.53±6.51 73.00±4.32 7.27±0.69 7.10±0.89組別 LVEDd（mm） EDV（mL） ESV（mL） LVEF（%） MAD均值（cm）PPCM組治療前 58.37±4.211），2），3） 159.27±42.661），2），3） 102.73±37.781），2），3） 36.88±7.141），2），3） 7.00±0.941），2），3）治療后6個(gè)月 46.17±2.09 106.30±10.54 45.77±6.53 57.06±3.19 11.29±1.291），2）治療后1年 44.70±2.22 98.43±15.49 41.00±10.21 58.78±5.27 12.86±0.81對(duì)照組 45.23±2.65 96.80±13.45 39.23±8.50 59.70±4.96 13.04±1.08

2.2 各組患者LVEF以及MAD的相關(guān)性分析

在PPCM組治療前（r=0.946，P=0.001）、治療后6個(gè)月（r=0.856，P=0.001）、治療后1年（r= 0.904，P=0.001），對(duì)照組（r=0.683，P=0.001）的LVEF與MAD均值均呈正相關(guān)。

3 討論

1971年P(guān)PCM的概念首次被提出，定義為一種罕見(jiàn)的原因不明的心肌病，可發(fā)生于所有生育年齡的婦女。超聲心動(dòng)圖對(duì)于PPCM的診斷來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，它不但能無(wú)創(chuàng)診斷，能連續(xù)觀察PPCM病情變化和評(píng)價(jià)治療的效果［6］。PPCM的預(yù)后是千差萬(wàn)別的，與治療的時(shí)機(jī)有一定的關(guān)系［7］。在一些患者中，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及臨床癥狀可以快速恢復(fù)正常，而對(duì)另一些人臨床狀況則可能迅速地惡化，甚至演變?yōu)槁孕牧λソ呋蜮?。在疾病早期?jīng)超聲檢查可提示為PPCM，因而引導(dǎo)臨床醫(yī)師更早治療以改善預(yù)后。臨床醫(yī)生常會(huì)建議患者在出院后6個(gè)月及每年進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查［4］。

PPCM發(fā)病時(shí)的疾病嚴(yán)重程度常應(yīng)用LVEF進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此準(zhǔn)確測(cè)量LVEF至關(guān)重要［8］。臨床工作中如采用雙平面Simpson法有著比較不錯(cuò)的精準(zhǔn)性。但是，PPCM患者乳腺腺體增厚及常合并肺動(dòng)脈壓力升高而導(dǎo)致透聲條件不好，妊娠晚期膈肌升高導(dǎo)致的心臟位置偏移從而使標(biāo)準(zhǔn)的心尖部四腔心切面難以探查，上述因素均可造成LVEF測(cè)量上的偏差。同時(shí)雙平面Simpson法主要測(cè)量心室的徑向功能，此功能在正常心臟功能中的比重不到30%，而心室的縱向功能占到70%。左心室縱向功能已被證實(shí)是鑒別和診斷心肌疾病的一種可靠方法。當(dāng)患者出現(xiàn)心臟衰竭，測(cè)量左心室的縱向功能亦能評(píng)估患者的預(yù)后情況［9］。目前研究認(rèn)為，收縮期的MAD是評(píng)估左心室縱向功能的一個(gè)可靠指標(biāo)，同時(shí)在LVEF減低的患者中，MAD和LVEF保持良好的相關(guān)度［10］。本研究同樣證實(shí)了上述觀點(diǎn)，不論LVEF減低與否。二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)指的是其沿左心室長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)，可以反映心肌纖維在這個(gè)切面上由基底部向心尖處的收縮。TMAD技術(shù)源于二維斑點(diǎn)超聲追蹤顯像技術(shù)，僅要取樣于二尖瓣環(huán)位點(diǎn)及另外一個(gè)固定點(diǎn)（常為心尖部心內(nèi)膜處），即可測(cè)得MAD，進(jìn)而便捷地、準(zhǔn)確地對(duì)左心室縱向功能進(jìn)行評(píng)估。

本研究中，PPCM治療后6個(gè)月、治療后1年以及對(duì)照組間LVEF的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而PPCM治療后6個(gè)月和治療后1年、對(duì)照組間MAD均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因認(rèn)為可能是在PPCM的恢復(fù)后期（＞6個(gè)月），左心室心肌收縮能力繼續(xù)恢復(fù)，而單純依靠LVEF是無(wú)法反映這種變化的。LVEF反映的是左心室容積的相對(duì)變化，而不能直接顯示心肌的收縮能力，因此不可避免地受到心室前后負(fù)荷以及心室腔大小等諸多因素的影響。有研究指出MAD為評(píng)價(jià)左心室收縮功能的可靠指標(biāo)，在心臟損傷早期可比LVEF更敏感地反映出心肌收縮力的減低［11］。反之，在心臟功能恢復(fù)階段，MAD較之LVEF可以更靈敏地探測(cè)出PPCM患者左心室心肌收縮力的恢復(fù)，顯示了TMAD在評(píng)價(jià)PPCM患者心功能恢復(fù)方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在評(píng)價(jià)PPCM患者恢復(fù)情況時(shí)，與傳統(tǒng)檢測(cè)LVEF相比，TMAD測(cè)量MAD具有操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，可更加簡(jiǎn)單、敏感地反映PPCM患者左心室心肌收縮力的恢復(fù)情況，為評(píng)價(jià)治療效果提供了無(wú)創(chuàng)的新方法。

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（編輯 武玉欣）

R445.1

B

0258-4646（2015）09-0844-03

國(guó)家自然科學(xué)基金（81870711）

劉晶（1984-），女，主治醫(yī)師，博士研究生.

孟濤，E-mail：mengtao201011@163.com

2015-03-04

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