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PBL在臨床腫瘤教學(xué)中培養(yǎng)個體化治療觀念和循證醫(yī)學(xué)思維中的應(yīng)用

馬望

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

[關(guān)鍵詞]基于問題的學(xué)習(xí)；腫瘤學(xué)；循證醫(yī)學(xué)

當代醫(yī)學(xué)教育的根本任務(wù)是培養(yǎng)高素質(zhì)和強專業(yè)技能的醫(yī)學(xué)人才。我們教學(xué)的目的并不僅僅是傳授學(xué)生書本上的知識，而是培養(yǎng)能夠為人民的健康負責的，切實解決患者疾病和痛苦的醫(yī)生，因此需要更新傳統(tǒng)的教學(xué)理念，并提出與之對應(yīng)的新的教學(xué)方法。基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體的新型教學(xué)方法，該教學(xué)法以問題為中心，進行開放性、探索性的學(xué)習(xí)，是目前國外醫(yī)學(xué)教育的常用教學(xué)方法之一[1]。PBL教學(xué)法強調(diào)把學(xué)生置于散亂復(fù)雜的問題情境中，這些情境通常非常接近現(xiàn)實狀況有探索意義，并且具有一定的激發(fā)性和挑戰(zhàn)性。以臨床教師為引導(dǎo)，學(xué)生為中心，鼓勵學(xué)生通過協(xié)作查閱相關(guān)資料共同討論解決問題，探索并掌握問題深層的知識，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展有效的自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的技能。與傳統(tǒng)的教師授課教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)法在發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性、開拓學(xué)生創(chuàng)造性思維方面有著不可比擬的優(yōu)勢，日益受到教學(xué)工作者和學(xué)生的青睞[2]。

1將PBL教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合引入臨床腫瘤教學(xué)的必要性

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)取證于現(xiàn)有的最好的臨床研究，與個人經(jīng)驗以及患者的實際狀況和意愿相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與當前臨床研究所獲得的最佳結(jié)果有機結(jié)合,以患者為對象查找證據(jù)、嚴格評價,綜合分析,將最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐[3]。這—指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)實踐的新模式，在我國已得到大力推廣和應(yīng)用，尤其是在腫瘤的綜合治療中起到了重要的指導(dǎo)作用。以最新臨床實驗結(jié)果為根據(jù)的美國NCCN指南和中國腫瘤專家共識已成為腫瘤臨床治療決策的重要參考。

腫瘤發(fā)病機制及其臨床治療的復(fù)雜性，不僅造成醫(yī)療資源的浪費而且給患者帶來不必要的痛苦和負擔。因此，為腫瘤治療提供臨床證據(jù)非常重要。采用大樣本隨機對照研究和所有相關(guān)隨機研究的系統(tǒng)評估所得出的結(jié)論是證明某種藥物、某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)的驗證，不僅是某種臨床治療手段有效性的試金石，更是發(fā)現(xiàn)腫瘤治療的創(chuàng)新或進展的奠基石。腫瘤治療的有效性評價，僅根據(jù)實驗室或儀器檢查的結(jié)果得出的近期療效評價而忽略生存期或無進展生存期等臨床最終結(jié)局，會導(dǎo)致一些理論上或經(jīng)驗上認為有效的治療方法，實際上是無效或弊大于利的。

循證思維是臨床思維形成的必要前提，以產(chǎn)生問題，解決問題，在解決問題的過程中形成新的證據(jù)為形式；以問題為中心不斷激勵創(chuàng)新，由此推動臨床醫(yī)學(xué)向更深的層次發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)的核心正是PBL教學(xué)法，兩者內(nèi)涵不謀而合[7]。PBL和循證醫(yī)學(xué)作為2種新的教學(xué)理念，將其共同引入臨床腫瘤教學(xué)中，結(jié)合兩者的優(yōu)勢，不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，也有利于學(xué)生建立良好的臨床思維模式，提高解決實際問題的能力，有望取得較好的成果。

2循證醫(yī)學(xué)與個體化治療原則的綜合應(yīng)用

“個體化醫(yī)學(xué)”一詞最早見于《生化學(xué)個體性》一書[4]。即使同一部位、同一病理類型和同一臨床分期的腫瘤，其生物學(xué)行為也存在著很大的差異[5]。例如，有的患者合并有糖尿病、高血壓等其他疾病，有的對化療藥物耐受性差，尤其老年患者藥代動力學(xué)等各項指標與中青年有較大不同。無視這些差別和特點，一味機械性地套用循證醫(yī)學(xué)推薦地方案，往往導(dǎo)致治療失敗。個體化治療是腫瘤綜合治療的重要特征，是根據(jù)藥物遺傳學(xué)和基因組學(xué)特點，針對不同基因靶點選擇靶向治療藥物，采用特異治療方案的最佳方法。個體化治療可以幫助患者選擇合適的化療藥物，提高治療的針對性，最大程度減輕患者的痛苦，延長患者的生存期。

隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，高效、低毒的靶向藥物陸續(xù)問市，腫瘤分子標志在腫瘤的治療中展現(xiàn)出越來越重要的地位。不但不同腫瘤的分子標志存在極大的區(qū)別，即使是同一腫瘤的不同個體之間其分子病理標志也存在著不同。例如，非小細胞肺癌的診治中，基因組的分析越來越有利于治療方案的選擇，已有多項臨床研究證明，表皮生長因子受體酪胺酸激酶抑制劑和間變性淋巴瘤激酶抑制劑能分別使表皮生長因子受體基因敏感突變和間變性淋巴瘤激酶融合基因陽性的非小細胞肺癌患者顯著獲益。因此，伴隨分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類基因組結(jié)構(gòu)、功能的逐漸闡明，腫瘤的治療進入了基于分子靶點的個體化治療時代，針對這些靶點的檢測和治療意義重大。隨著新的研究成果的不斷出現(xiàn)，個體化治療將是21世紀腫瘤治療中新的主題[6]。

循證醫(yī)學(xué)與個體化治療原則并不矛盾對立，而是相輔相成、相互補充、共同發(fā)展的。循證醫(yī)學(xué)是個體化治療的基礎(chǔ)，為其提供理論依據(jù)；個體化治療是循證醫(yī)學(xué)在實際情況下的具體運用。個體化治療要以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，在循證醫(yī)學(xué)的原則下制定治療方案。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)同時要注意到患者的個體差異，不同的身體狀態(tài)、不同的基因表達、不同的經(jīng)濟狀況等，不能夠盲目套用循證醫(yī)學(xué)的治療方案。

3通過案例培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維

臨床教師應(yīng)依據(jù)教學(xué)目標的要求，設(shè)計有針對性的病案資料，使學(xué)生置身于臨床情境中引導(dǎo)學(xué)生思考，通過“提出問題-查閱資料-給出見解”的方式對某種疾病及其相關(guān)知識點加強認識和記憶。臨床實際案例對學(xué)生具有趣味性和啟發(fā)性，可以彌補單純理論教學(xué)的乏味與局限，對學(xué)生臨床診治能力的培養(yǎng)非常實用。臨床腫瘤教學(xué)中通過案例教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生提出問題，并指導(dǎo)其通過查閱相關(guān)文獻資料來解答問題，能夠有效培養(yǎng)學(xué)生獨立分析及解決問題的能力，進而有助于形成科學(xué)的臨床思維。通過查閱文獻潛移默化中堅定其循證醫(yī)學(xué)理念，通過“提出問題-解決問題”的模式培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，為其終身學(xué)習(xí)創(chuàng)造有利的條件。

例如，給學(xué)生布置一個實際病例，讓學(xué)生下課后思考并查資料：1例53歲的女性患者，因咳嗽、咳痰、痰中帶血絲半月余來院診治，CT顯示左肺部占位，并把具體CT圖片展示給學(xué)生，讓學(xué)生考慮下一步的檢查和并根據(jù)可能結(jié)果考慮如何治療。上課時有學(xué)生提出進行PET-CT檢查，此時應(yīng)鼓勵學(xué)生的想法，指出他的考慮是有道理的，而不應(yīng)立即否定。應(yīng)告訴學(xué)生PET-CT確實有助于良惡性病灶的區(qū)別，但確診仍需要組織病理學(xué)證據(jù)，而且通過活檢可以明確患者的病理類型對制定治療方案有重要價值。學(xué)生們提出CT引導(dǎo)下穿刺或纖維支氣管鏡活檢都可視為正確答案，借此告訴學(xué)生什么時候選擇CT引導(dǎo)下穿刺，什么情況選擇纖維支氣管鏡活檢。對于下一步的治療，應(yīng)該表揚那些閱讀相關(guān)肺癌診治規(guī)范的學(xué)生，根據(jù)診治規(guī)范制定化療方案這就是循證醫(yī)學(xué)。而根據(jù)檢查結(jié)果進一步制定符合該患者的最佳治療方案就是個體化治療。就該患者而言，如果活檢結(jié)果是腺癌，且表皮生長因子受體表達陽性，可選擇口服靶向藥物易瑞沙，這就是循證醫(yī)學(xué)下個體化治療的案例。

這樣通過實際問題，讓學(xué)生帶著問題思考，查資料，然后討論的PBL教學(xué)法，使學(xué)生記憶深刻，掌握了學(xué)習(xí)方法，在學(xué)習(xí)過程中培養(yǎng)了循證醫(yī)學(xué)的思維方式和個體化治療的觀念。

綜上所述，醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革使臨床醫(yī)學(xué)教育面臨新的挑戰(zhàn)，需要我們認真負責地培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生，樹立學(xué)生的創(chuàng)新意識，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性。將PBL教學(xué)模式與個體化治療觀念和循證醫(yī)學(xué)思維相結(jié)合，融入到臨床腫瘤教學(xué)實踐中，不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更為醫(yī)學(xué)生搭建了理論與實踐緊密結(jié)合的平臺，有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。我們將繼續(xù)探索和完善這一新的教學(xué)模式，爭取將其優(yōu)勢發(fā)揮到極致，使更多醫(yī)學(xué)生從中受益。

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收稿日期：(2015-03-12)

[中圖分類號]G642

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-5412(2015)06-0547-03

作者簡介：馬望(1978-)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事實體瘤相關(guān)研究。E-mail:doctormawang@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.06.030