黃玲 綜述 潘靈輝 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科

綜述

胸部腫瘤患者術后復蘇期舒適改變的影響因素及護理進展

黃玲 綜述 潘靈輝 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科

本文就胸部腫瘤患者術后復蘇期舒適改變的影響因素及其護理的研究進展進行綜述，以期為臨床護理人員采取有效的護理措施，減輕患者不適，提高術后康復質量。

胸部腫瘤；術后；復蘇期；舒適；影響因素；護理

外科手術是治療胸部腫瘤的手段之一，但開胸手術創(chuàng)傷大，加之腫瘤患者由于身體及心理等各種因素的影響，不適感往往較為強烈，針對這一現象的起因及其相應護理措施，國內外學者已做了大量研究并取得一定成效，現就其研究進展作一綜述，以期減輕患者不適，進一步提高術后康復質量。

1 胸部腫瘤患者術后復蘇期舒適改變的影響因素

1.1 疼痛

疼痛是不舒適的最突出表現，術后疼痛程度主要取決于手術部位和大小等因素，胸外科手術由于需器械撐開肋間隙或切斷肋骨，切口長，創(chuàng)傷大，術后疼痛較劇烈［1，2］。劇烈的疼痛可限制患者呼吸，導致潮氣量和功能殘氣量降低而出現小氣道閉陷，從而引起或加重C O2潴留。此外，患者由于疼痛不敢用力咳痰，易引發(fā)肺不張和肺部感染。

1.2 導管刺激

胸部腫瘤開胸手術患者一般需放置氣管導管、胸腔閉式引流管等各種導管，這些導管可引起各種不良刺激，影響患者舒適度。⑴氣管插管。氣管插管全麻是胸部腫瘤開胸手術的主要麻醉方式，術后復蘇期患者意識清醒，但氣管插管對患者口咽部的壓迫和刺激可引起咽喉脹痛、異物感、堵塞感、發(fā)癢、干燥等，同時致使聲門不能閉合，導致患者無法發(fā)聲表達自身痛苦及各種需求［3］。此外，吸痰和拔管操作刺激口咽部、氣管隆突可引起劇烈的嗆咳和心血管反應等［4］，均可引起患者不適感。⑵胸腔閉式引流管。為引流胸腔內的積液、積氣，術后一般放置胸腔閉式引流管，但引流管會刺激肋間神經而引起不適感，且隨著術后肺逐漸膨脹，患者疼痛和不適感越明顯。⑶尿管。留置導尿管是常用的護理技術，被廣泛應用于麻醉和手術后排尿困難的患者。尹加林等［5］報道，尿管可引起尿道、膀胱刺激癥狀，產生脹痛、尿意頻繁等不良反應，且由于男性尿道生理解剖特點及老年患者多伴有不同程度的前列腺增生，尿道、膀胱刺激癥狀等不適感明顯高于女性患者。⑷胃管。食管癌術后常規(guī)留置胃管，但胃管的置入可引起咽喉部的物理性刺激和牽拉，使咽喉部產生異物感，造成患者不適［6］。

1.3 低體溫

胸部腫瘤手術一般手術時間較長，長時間的麻醉可能損害機體體溫調節(jié)機制，且術中胸腹腔暴露時間較長，如靜注大量低溫液體，再以冷鹽水反復沖洗胸腹腔等可導致術后低體溫發(fā)生［7］。術后寒戰(zhàn)是麻醉后對抗體溫下降最有效的溫度調節(jié)反應［8］，均發(fā)生于復蘇期，表現為機體骨骼肌的快速節(jié)律性收縮，促使患者情緒緊張程度增加，嚴重時可干擾臨床監(jiān)測的正常進行，而且寒戰(zhàn)明顯增加耗氧量，對于心肺功能低下的患者有可能加重病情甚至發(fā)生意外。

1.4 禁飲食

傳統(tǒng)護理常規(guī)要求非胃腸道全麻手術后禁飲食至少6 h，肛門恢復排氣、停止胃腸減壓才可飲水和進食，期間由于消化道幾乎處于完全排空狀態(tài)，患者常出現饑餓感和口干癥狀，從而增加了不舒適感［9］。

1.5 體位

胸部腫瘤手術患者麻醉狀態(tài)下肌肉松弛，術中長時間保持一種體位，可能造成身體受壓面、受壓支點、部分伸展肌束的疲勞及血供障礙［10］；術后復蘇期常規(guī)要求采取去枕平臥頭偏向一側6 h，這種被迫體位可影響患者呼吸功能恢復，不利于傷口的早期引流，甚至可能導致壓瘡發(fā)生，對患者術后復蘇期的舒適感及康復質量有不利影響。

1.6 心理因素

宋義英等［11］報道，多數腫瘤患者存在心理問題，常表現為焦慮、恐懼、孤獨等。胸部腫瘤患者術后復蘇期由于無法發(fā)聲、沒有親人陪伴，加之陌生的醫(yī)療環(huán)境，如儀器的報警聲、日夜照明的燈光以及其他患者的呻吟聲等對其造成了各種不良刺激，容易引起不舒適感。此外，術后患者由于擔憂手術效果及疾病的預后等亦可導致嚴重的心理反應，影響術后康復。

2 改善胸部腫瘤患者術后復蘇期舒適度的護理對策

2.1 疼痛護理

術后疼痛多由手術創(chuàng)傷和引流管刺激引起，有條件者術后應使用自控鎮(zhèn)痛泵。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會等權威機構已不推薦“鹽酸哌替啶針”“肌內注射”等給藥方式［12］，目前臨床常用患者自控鎮(zhèn)痛方法，主要有自控靜脈鎮(zhèn)痛（P CI A）和自控硬膜外腔鎮(zhèn)痛（P C EA）兩種給藥方式［13］。硬膜外腔鎮(zhèn)痛對靜息性和運動性疼痛均有滿意的鎮(zhèn)痛效果，但靜脈鎮(zhèn)痛相對更易實施［1］。有學者對經靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的最佳開啟時間進行了研究。朱曉紅等［14］認為，開胸手術患者待麻醉清醒后應盡早打開鎮(zhèn)痛泵，使鎮(zhèn)痛藥物在體內維持一定的濃度。筆者研究認為將自控靜脈鎮(zhèn)痛實施時間提前至手術結束后患者未清醒前可使麻醉鎮(zhèn)痛藥物消退與術后鎮(zhèn)痛藥物起效達到無縫連接，保持無痛序貫狀態(tài)［9］。此外，多項研究認為急性疼痛服務機構護理人員在疼痛控制中具有重要作用，護理人員進行疼痛評估，及時采取干預措施能顯著提高患者對疼痛及疼痛控制的認知度［15］。

2.2 各種導管護理

各種導管刺激是影響胸部腫瘤患者術后復蘇期舒適度的重要原因之一，陳彥青等［16］認為深麻醉下拔除氣管導管，可減輕患者不適，但容易引起舌后墜、呼吸抑制等并發(fā)癥；而更多的臨床研究證明［17，18］，氣管導管拔除前使用小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對抑制疼痛有一定作用，可降低拔管時的應激反應。筆者等［9］及莫堅等［19］認為胸部腫瘤患者術后立即實施自控鎮(zhèn)痛可有效抑制拔除氣管導管時引起的血流動力學變化，且不影響呼吸功能的恢復，亦不延長拔管時間。此外，妥善固定胸腔引流裝置，防止翻身或活動時胸管刺激或管路脫出，盡早抬高床頭30°～45°等有利于呼吸與引流。有報道采用減少導尿管氣囊注水量［20］、在插管過程中使用含麻醉性藥物的潤滑劑［21］等方法可減輕術后留置導尿管引起的刺激反應。吳春妹［6］報道妥善固定胃管、及時傾倒胃液、加強口腔護理等可明顯增加患者舒適度。綜上認為，對各種導管進行有效護理，可減輕其引起的不良刺激，改善患者舒適度。

2.3 低體溫護理

華曉君等［8］認為胸部腫瘤手術由于手術時胸、腹開放，且手術時間偏長，如果不注意保溫，易引起圍術期低溫。許巧玲等［10］認為應重視保持患者體溫，特別是手術結束后未清醒時，可通過經常檢查患者肢體溫度，采取提高室溫、加蓋被或電溫毯、電動熱風機以及輸入加溫液體、進行體溫監(jiān)測等措施復溫。如發(fā)生寒戰(zhàn)應遵醫(yī)囑使用曲馬多、異丙嗪等藥物，同時給予積極的保暖措施。及時復溫及保溫對改善由低體溫引起的不適有積極作用。

2.4 口渴的護理

目前臨床護理人員多以棉簽蘸水濕潤口唇或用濕紗布覆蓋口唇等方法緩解患者口渴癥狀［6］，但由于該法未能濕潤口咽部黏膜，解渴效果欠佳。筆者等［22］前期研究發(fā)現，結腸癌手術患者術后早期少量飲水可有效解除患者口渴，促進腸道功能恢復，提高患者舒適度及康復質量。有學者建議定期用冷開水漱口、噴霧劑行口腔噴霧以濕潤口腔、緩解口渴，提高患者舒適度［23］。

2.5 體位護理

何茹等［24］認為胸科術后早期采取半臥位能促進呼吸功能恢復，利于胸腔引流，預防誤吸發(fā)生。此外，半臥位有利于患者與護理人員進行目光、語言交流并及時報告各種不適，提高了全麻術后康復質量。

2.6 心理護理

患者生理上的舒適主要依賴現代醫(yī)療護理技術，但心理上的愉悅和無恐懼感大多源自于醫(yī)護人員的良好服務態(tài)度及就醫(yī)環(huán)境。吳春妹等［7］報道，細心觀察患者的表現，對患者所反映的各種信息及時作出反應，同時向患者提供所需信息，如告之手術結果、目前所在病房及身上各種導管的作用和重要性等，可有效避免和減輕患者因語言表達能力受限而引起的不良情緒反應，提高患者心理舒適度。許巧玲等［10］認為耐心向患者介紹術后注意事項，進行護理操作時動作敏捷、輕柔，與患者溝通時態(tài)度溫和友善，同時鼓勵患者家屬、朋友及同室病友相互關心和照顧，這些良好的社會支持和心理撫慰可以減輕患者孤獨無助和不適感，有利于患者身心處于最佳狀態(tài)，更好地配合治療。

3 小結

綜上所述，胸部腫瘤術后患者復蘇期常伴有不同程度的生理和心理不適，術后疼痛、各種導管刺激、低體溫、體位等是患者舒適改變的影響因素，了解這些影響因素而進行針對性地護理對減輕患者不適感，提高術后康復質量有積極作用。本文的術后復蘇期僅為手術后數小時或幾十小時，未涉及術前、術后較長恢復期及后續(xù)治療如放療、化療時引起的不舒適感。今后如何加強多學科合作，針對不同疾病治療時期的治療方案建立全程舒適護理模式，更好地為患者提供整體、系統(tǒng)、連續(xù)的優(yōu)質護理服務是今后努力的方向。

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［2015-03-23收稿］［2015-08-15修回］［編輯 羅惠予］

R734.4

A

1674-5671（2015）04-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.04.19

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經費科研課題（Z2012356）