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        動態(tài)心電圖診斷雙腔ICD漏診的緩慢性室性心動過速

        2015-01-20 02:28:56葉苗等
        心腦血管病防治 2014年6期
        關(guān)鍵詞:動態(tài)心電圖

        葉苗等

        [關(guān)鍵詞]動態(tài)心電圖;緩慢性室性心動過速;雙腔埋藏心臟復律除顫器

        中圖分類號:R541.7;R318.11文獻標識碼:B文章編號:1009_816X(2014)06_0512_02

        doi:10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱為雙腔埋藏心臟復律除顫器,其心室電極集起搏,感知和除顫功能為一體,具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動過速、心臟復律及除顫功能[1,2],能顯著地降低心源性猝死高?;颊叩乃劳雎?,是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I級預防的ICD程控往往僅有兩個診斷區(qū),室性心動過速檢測閾值較高,可能漏診部分室性心動過速,尤其是緩慢型室性心動過速。據(jù)報道,在心力衰竭猝死行ICD I級預防的患者,緩慢性室性心動過速發(fā)生率達6%[1]。如果長期緩慢性室性心動過速被漏診,可能造成心功能下降等血流動力學障礙,還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器(CRT_D)起搏比例下降,影響臨床醫(yī)師做出正確、及時的處理,如設置合適的診斷參數(shù)及抗心動過速起搏(ATP)治療,藥物或射頻消融控制室性心動過速。文獻報道合適的ATP治療能終止90%的室性心動過速[2]。所以,通過動態(tài)心電圖的檢測可以發(fā)現(xiàn)ICD漏診的部分室性心動過速,從而改善患者的不良事件。本文報道2例植入雙腔ICD后仍反復發(fā)作,而普通程控漏診的室性心動過速。經(jīng)24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示因其室性心律失常頻率未達到ICD設定的診斷頻率,導致ICD未正確診斷室性心動過速,從而沒有啟動恰當?shù)闹委煶绦颉?/p>

        1臨床資料例1患者男性,90歲,臨床診斷:冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動過速、雙腔ICD植入術(shù)后。患者于10年前患前側(cè)壁急性心肌梗死,經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支95%狹窄,植入1枚支架。2年前患者訴反復發(fā)作心悸胸悶,24小時動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)短陣性室性心動過速,為預防惡性室性心律失常發(fā)生而植入雙腔ICD(型號CURRENT DR 2170_36除顫器),其起搏下限頻率為55次/分,呈AAI模式起搏。植入ICD后,患者動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)的持續(xù)較長時間的室性心動過速,其心搏數(shù)占總紀錄心搏數(shù)的92%。因患者室性心動過速的頻率為100~102次/分,未達到ICD診斷標準,故ICD處于備而不用狀態(tài),見圖1。

        2討論

        2.1ICD對室性心動過速、心室顫動的檢測和識別[1]:基于單腔信息是以心率、心動過速的突發(fā)性和穩(wěn)定性、腔內(nèi)心電圖的寬度、腔內(nèi)心電圖的形狀進行檢測和識別:①心率:以心率作為判斷心動過速的標準仍是ICD應用的最主要方法,預先設置ICD對室性心動過速(頻率>160次/分,持續(xù)8~24個心搏)和心室顫動(頻率>220次/分,達75%的計數(shù)標準,如9/12、12/16、18/24等)的識別頻率。②心動過速的突發(fā)性和穩(wěn)定性:前者是用于竇性心動過速(其心率是逐漸加快)和室性心動過速(其心率是突然加快)的鑒別,后者是用于識別心動過速過程中診除心室顫動,因心室顫動的心動周期是不規(guī)則的,即不穩(wěn)定的,而心動過速的心動周期大多是穩(wěn)定的。③腔內(nèi)心電圖的寬度:是鑒別室性心動過速與室上性心動過速(竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動及房室交接性心動過速)的另一個指標。前者QRS波群增寬,時間延長;而后者QRS波群及其時間絕大多數(shù)是正常的。④腔內(nèi)心電圖的形狀:設置好正常QRS波形模板和擬檢測的寬大畸形QRS波形模板,來檢測心動過速是室性心動過速,還是室上性心動過速。雙腔ICD增加了心房電極導線,可直接記錄心房電活動,為準確識別室上性心動過速和室性心動過速提供了條件,可通過基于房室關(guān)系進行檢測和識別室性心動過速:①心率比:心動過速發(fā)作時,若心室頻率大于心房頻率,則會判定為室性心動過速,但不適用于室性心動過速伴室房1:1逆?zhèn)?。②房室起源點:通過分析心動過速起始的心室事件的房室間期,定位心動過速是起源于心室,還是源于心房下傳,該指標適用于房室傳導比例為1:1傳導。③房室傳導關(guān)系:通過分析房室周期,確定心動過速是來自心房,還是由心室產(chǎn)生。

        2.2ICD不足之處:①當室性心動過速的頻率未達到ICD設定的識別頻率時,ICD不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律,也不會記錄發(fā)作腔內(nèi)圖,故單純程控ICD不能發(fā)現(xiàn)慢室性心動過速?;颊叩氖倚孕膭舆^速會長時間持續(xù)發(fā)作而出現(xiàn)胸悶,心悸等不適癥狀,如例1患者。此外,當室性心動過速持續(xù)心搏數(shù)小于8個時,ICD也不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律,如例2患者。②ICD介導的交感性風暴[3]:植入ICD能有效預防和降低心源性猝死,但也有致心律失常作用,能誘發(fā)和介導電風暴的發(fā)生,電風暴是全因死亡的獨立預測因素,因發(fā)生電風暴的患者死亡率明顯增高。③非適當放電治療[4,5]:ICD非適當識別和治療給患者帶來巨大的心理障礙,嚴重地影響患者的生活質(zhì)量,且促使ICD電池過早地耗竭,是ICD治療中主要并發(fā)癥之一。此外,ICD多次放電可導致心肌損傷,肌鈣蛋白升高,心功能惡化,增加死亡率。本文通過對2例患者動態(tài)心電圖分析,提示臨床醫(yī)生對植入雙腔ICD后要定期進行動態(tài)心電圖長時間的觀察,尤其是有癥狀的患者,以及時發(fā)現(xiàn)容易漏診的慢室性心動過速。ICD隨訪時,對患者植入時的參數(shù)根據(jù)心電表現(xiàn)不斷進行程控調(diào)試,以便使雙腔ICD發(fā)揮出最理想的療效。

        參考文獻

        [1]Ulrich Lu sebrink, David Duncker, Michaela Hess, et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace,2013,15(6):820-6.

        [2]Wathen MS, Sweeney MO, DeGroot PJ, et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation,2001,104:796-801.

        [3]何方田.起搏心電圖學[M].第1版.浙江:浙江大學出版社,2012:128-130.

        [4]周勝華.ICD與交感風暴[J].臨床心電學雜志,2010,19(1):7-8.

        [5]邵山,錢波,王小青,等.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器的臨床應用與隨訪[J].江蘇實用心電學雜志,2013,22(5):771-773.

        (收稿日期:2014__)endprint

        [關(guān)鍵詞]動態(tài)心電圖;緩慢性室性心動過速;雙腔埋藏心臟復律除顫器

        中圖分類號:R541.7;R318.11文獻標識碼:B文章編號:1009_816X(2014)06_0512_02

        doi:10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱為雙腔埋藏心臟復律除顫器,其心室電極集起搏,感知和除顫功能為一體,具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動過速、心臟復律及除顫功能[1,2],能顯著地降低心源性猝死高?;颊叩乃劳雎?,是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I級預防的ICD程控往往僅有兩個診斷區(qū),室性心動過速檢測閾值較高,可能漏診部分室性心動過速,尤其是緩慢型室性心動過速。據(jù)報道,在心力衰竭猝死行ICD I級預防的患者,緩慢性室性心動過速發(fā)生率達6%[1]。如果長期緩慢性室性心動過速被漏診,可能造成心功能下降等血流動力學障礙,還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器(CRT_D)起搏比例下降,影響臨床醫(yī)師做出正確、及時的處理,如設置合適的診斷參數(shù)及抗心動過速起搏(ATP)治療,藥物或射頻消融控制室性心動過速。文獻報道合適的ATP治療能終止90%的室性心動過速[2]。所以,通過動態(tài)心電圖的檢測可以發(fā)現(xiàn)ICD漏診的部分室性心動過速,從而改善患者的不良事件。本文報道2例植入雙腔ICD后仍反復發(fā)作,而普通程控漏診的室性心動過速。經(jīng)24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示因其室性心律失常頻率未達到ICD設定的診斷頻率,導致ICD未正確診斷室性心動過速,從而沒有啟動恰當?shù)闹委煶绦颉?/p>

        1臨床資料例1患者男性,90歲,臨床診斷:冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動過速、雙腔ICD植入術(shù)后。患者于10年前患前側(cè)壁急性心肌梗死,經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支95%狹窄,植入1枚支架。2年前患者訴反復發(fā)作心悸胸悶,24小時動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)短陣性室性心動過速,為預防惡性室性心律失常發(fā)生而植入雙腔ICD(型號CURRENT DR 2170_36除顫器),其起搏下限頻率為55次/分,呈AAI模式起搏。植入ICD后,患者動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)的持續(xù)較長時間的室性心動過速,其心搏數(shù)占總紀錄心搏數(shù)的92%。因患者室性心動過速的頻率為100~102次/分,未達到ICD診斷標準,故ICD處于備而不用狀態(tài),見圖1。

        2討論

        2.1ICD對室性心動過速、心室顫動的檢測和識別[1]:基于單腔信息是以心率、心動過速的突發(fā)性和穩(wěn)定性、腔內(nèi)心電圖的寬度、腔內(nèi)心電圖的形狀進行檢測和識別:①心率:以心率作為判斷心動過速的標準仍是ICD應用的最主要方法,預先設置ICD對室性心動過速(頻率>160次/分,持續(xù)8~24個心搏)和心室顫動(頻率>220次/分,達75%的計數(shù)標準,如9/12、12/16、18/24等)的識別頻率。②心動過速的突發(fā)性和穩(wěn)定性:前者是用于竇性心動過速(其心率是逐漸加快)和室性心動過速(其心率是突然加快)的鑒別,后者是用于識別心動過速過程中診除心室顫動,因心室顫動的心動周期是不規(guī)則的,即不穩(wěn)定的,而心動過速的心動周期大多是穩(wěn)定的。③腔內(nèi)心電圖的寬度:是鑒別室性心動過速與室上性心動過速(竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動及房室交接性心動過速)的另一個指標。前者QRS波群增寬,時間延長;而后者QRS波群及其時間絕大多數(shù)是正常的。④腔內(nèi)心電圖的形狀:設置好正常QRS波形模板和擬檢測的寬大畸形QRS波形模板,來檢測心動過速是室性心動過速,還是室上性心動過速。雙腔ICD增加了心房電極導線,可直接記錄心房電活動,為準確識別室上性心動過速和室性心動過速提供了條件,可通過基于房室關(guān)系進行檢測和識別室性心動過速:①心率比:心動過速發(fā)作時,若心室頻率大于心房頻率,則會判定為室性心動過速,但不適用于室性心動過速伴室房1:1逆?zhèn)?。②房室起源點:通過分析心動過速起始的心室事件的房室間期,定位心動過速是起源于心室,還是源于心房下傳,該指標適用于房室傳導比例為1:1傳導。③房室傳導關(guān)系:通過分析房室周期,確定心動過速是來自心房,還是由心室產(chǎn)生。

        2.2ICD不足之處:①當室性心動過速的頻率未達到ICD設定的識別頻率時,ICD不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律,也不會記錄發(fā)作腔內(nèi)圖,故單純程控ICD不能發(fā)現(xiàn)慢室性心動過速?;颊叩氖倚孕膭舆^速會長時間持續(xù)發(fā)作而出現(xiàn)胸悶,心悸等不適癥狀,如例1患者。此外,當室性心動過速持續(xù)心搏數(shù)小于8個時,ICD也不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律,如例2患者。②ICD介導的交感性風暴[3]:植入ICD能有效預防和降低心源性猝死,但也有致心律失常作用,能誘發(fā)和介導電風暴的發(fā)生,電風暴是全因死亡的獨立預測因素,因發(fā)生電風暴的患者死亡率明顯增高。③非適當放電治療[4,5]:ICD非適當識別和治療給患者帶來巨大的心理障礙,嚴重地影響患者的生活質(zhì)量,且促使ICD電池過早地耗竭,是ICD治療中主要并發(fā)癥之一。此外,ICD多次放電可導致心肌損傷,肌鈣蛋白升高,心功能惡化,增加死亡率。本文通過對2例患者動態(tài)心電圖分析,提示臨床醫(yī)生對植入雙腔ICD后要定期進行動態(tài)心電圖長時間的觀察,尤其是有癥狀的患者,以及時發(fā)現(xiàn)容易漏診的慢室性心動過速。ICD隨訪時,對患者植入時的參數(shù)根據(jù)心電表現(xiàn)不斷進行程控調(diào)試,以便使雙腔ICD發(fā)揮出最理想的療效。

        參考文獻

        [1]Ulrich Lu sebrink, David Duncker, Michaela Hess, et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace,2013,15(6):820-6.

        [2]Wathen MS, Sweeney MO, DeGroot PJ, et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation,2001,104:796-801.

        [3]何方田.起搏心電圖學[M].第1版.浙江:浙江大學出版社,2012:128-130.

        [4]周勝華.ICD與交感風暴[J].臨床心電學雜志,2010,19(1):7-8.

        [5]邵山,錢波,王小青,等.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器的臨床應用與隨訪[J].江蘇實用心電學雜志,2013,22(5):771-773.

        (收稿日期:2014__)endprint

        [關(guān)鍵詞]動態(tài)心電圖;緩慢性室性心動過速;雙腔埋藏心臟復律除顫器

        中圖分類號:R541.7;R318.11文獻標識碼:B文章編號:1009_816X(2014)06_0512_02

        doi:10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱為雙腔埋藏心臟復律除顫器,其心室電極集起搏,感知和除顫功能為一體,具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動過速、心臟復律及除顫功能[1,2],能顯著地降低心源性猝死高?;颊叩乃劳雎?,是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I級預防的ICD程控往往僅有兩個診斷區(qū),室性心動過速檢測閾值較高,可能漏診部分室性心動過速,尤其是緩慢型室性心動過速。據(jù)報道,在心力衰竭猝死行ICD I級預防的患者,緩慢性室性心動過速發(fā)生率達6%[1]。如果長期緩慢性室性心動過速被漏診,可能造成心功能下降等血流動力學障礙,還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器(CRT_D)起搏比例下降,影響臨床醫(yī)師做出正確、及時的處理,如設置合適的診斷參數(shù)及抗心動過速起搏(ATP)治療,藥物或射頻消融控制室性心動過速。文獻報道合適的ATP治療能終止90%的室性心動過速[2]。所以,通過動態(tài)心電圖的檢測可以發(fā)現(xiàn)ICD漏診的部分室性心動過速,從而改善患者的不良事件。本文報道2例植入雙腔ICD后仍反復發(fā)作,而普通程控漏診的室性心動過速。經(jīng)24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示因其室性心律失常頻率未達到ICD設定的診斷頻率,導致ICD未正確診斷室性心動過速,從而沒有啟動恰當?shù)闹委煶绦颉?/p>

        1臨床資料例1患者男性,90歲,臨床診斷:冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動過速、雙腔ICD植入術(shù)后?;颊哂?0年前患前側(cè)壁急性心肌梗死,經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支95%狹窄,植入1枚支架。2年前患者訴反復發(fā)作心悸胸悶,24小時動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)短陣性室性心動過速,為預防惡性室性心律失常發(fā)生而植入雙腔ICD(型號CURRENT DR 2170_36除顫器),其起搏下限頻率為55次/分,呈AAI模式起搏。植入ICD后,患者動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)的持續(xù)較長時間的室性心動過速,其心搏數(shù)占總紀錄心搏數(shù)的92%。因患者室性心動過速的頻率為100~102次/分,未達到ICD診斷標準,故ICD處于備而不用狀態(tài),見圖1。

        2討論

        2.1ICD對室性心動過速、心室顫動的檢測和識別[1]:基于單腔信息是以心率、心動過速的突發(fā)性和穩(wěn)定性、腔內(nèi)心電圖的寬度、腔內(nèi)心電圖的形狀進行檢測和識別:①心率:以心率作為判斷心動過速的標準仍是ICD應用的最主要方法,預先設置ICD對室性心動過速(頻率>160次/分,持續(xù)8~24個心搏)和心室顫動(頻率>220次/分,達75%的計數(shù)標準,如9/12、12/16、18/24等)的識別頻率。②心動過速的突發(fā)性和穩(wěn)定性:前者是用于竇性心動過速(其心率是逐漸加快)和室性心動過速(其心率是突然加快)的鑒別,后者是用于識別心動過速過程中診除心室顫動,因心室顫動的心動周期是不規(guī)則的,即不穩(wěn)定的,而心動過速的心動周期大多是穩(wěn)定的。③腔內(nèi)心電圖的寬度:是鑒別室性心動過速與室上性心動過速(竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動及房室交接性心動過速)的另一個指標。前者QRS波群增寬,時間延長;而后者QRS波群及其時間絕大多數(shù)是正常的。④腔內(nèi)心電圖的形狀:設置好正常QRS波形模板和擬檢測的寬大畸形QRS波形模板,來檢測心動過速是室性心動過速,還是室上性心動過速。雙腔ICD增加了心房電極導線,可直接記錄心房電活動,為準確識別室上性心動過速和室性心動過速提供了條件,可通過基于房室關(guān)系進行檢測和識別室性心動過速:①心率比:心動過速發(fā)作時,若心室頻率大于心房頻率,則會判定為室性心動過速,但不適用于室性心動過速伴室房1:1逆?zhèn)鳌"诜渴移鹪袋c:通過分析心動過速起始的心室事件的房室間期,定位心動過速是起源于心室,還是源于心房下傳,該指標適用于房室傳導比例為1:1傳導。③房室傳導關(guān)系:通過分析房室周期,確定心動過速是來自心房,還是由心室產(chǎn)生。

        2.2ICD不足之處:①當室性心動過速的頻率未達到ICD設定的識別頻率時,ICD不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律,也不會記錄發(fā)作腔內(nèi)圖,故單純程控ICD不能發(fā)現(xiàn)慢室性心動過速?;颊叩氖倚孕膭舆^速會長時間持續(xù)發(fā)作而出現(xiàn)胸悶,心悸等不適癥狀,如例1患者。此外,當室性心動過速持續(xù)心搏數(shù)小于8個時,ICD也不會啟動抗心動過速起搏或低能量復律,如例2患者。②ICD介導的交感性風暴[3]:植入ICD能有效預防和降低心源性猝死,但也有致心律失常作用,能誘發(fā)和介導電風暴的發(fā)生,電風暴是全因死亡的獨立預測因素,因發(fā)生電風暴的患者死亡率明顯增高。③非適當放電治療[4,5]:ICD非適當識別和治療給患者帶來巨大的心理障礙,嚴重地影響患者的生活質(zhì)量,且促使ICD電池過早地耗竭,是ICD治療中主要并發(fā)癥之一。此外,ICD多次放電可導致心肌損傷,肌鈣蛋白升高,心功能惡化,增加死亡率。本文通過對2例患者動態(tài)心電圖分析,提示臨床醫(yī)生對植入雙腔ICD后要定期進行動態(tài)心電圖長時間的觀察,尤其是有癥狀的患者,以及時發(fā)現(xiàn)容易漏診的慢室性心動過速。ICD隨訪時,對患者植入時的參數(shù)根據(jù)心電表現(xiàn)不斷進行程控調(diào)試,以便使雙腔ICD發(fā)揮出最理想的療效。

        參考文獻

        [1]Ulrich Lu sebrink, David Duncker, Michaela Hess, et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace,2013,15(6):820-6.

        [2]Wathen MS, Sweeney MO, DeGroot PJ, et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation,2001,104:796-801.

        [3]何方田.起搏心電圖學[M].第1版.浙江:浙江大學出版社,2012:128-130.

        [4]周勝華.ICD與交感風暴[J].臨床心電學雜志,2010,19(1):7-8.

        [5]邵山,錢波,王小青,等.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器的臨床應用與隨訪[J].江蘇實用心電學雜志,2013,22(5):771-773.

        (收稿日期:2014__)endprint

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