余紅香等

[關(guān)鍵詞]老年；冠心??；股骨骨折；圍手術(shù)；護理

中圖分類號：R541.4文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2014）06_0530_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.35股骨骨折是骨科創(chuàng)傷常見的疾病之一，以老年人尤為多見，老年住院患者往往并存其他疾病，尤其以冠心病多見。由于骨折的嚴(yán)重創(chuàng)傷，對患有冠心病的老人產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，易致冠心病發(fā)作。同時伴有冠心病可直接影響股骨骨折老年患者對手術(shù)的耐受力，驟致病情復(fù)雜、處置困難，手術(shù)危險性增大。冠心病患者進行手術(shù)，其危險性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于心功能正常的手術(shù)患者。我科共收治49例因外傷致股骨骨折伴有冠心病的老年患者，在圍手術(shù)期充分評估患者心臟功能及手術(shù)的耐受力，術(shù)后加強心臟監(jiān)護，積極處理心律失常，避免和及時消除心絞痛和心肌梗死的誘因，以及合理的呼吸道管理等護理措施，49例患者全部安全度過圍手術(shù)期，取得了較為滿意的治療及護理效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：2012年1月至2013年12月本院收治股骨骨折伴冠心病患者共49例，其中男26例，女23例，平均年齡（71.2±3.5）歲，65～70歲22例，71～80歲18例，81～85歲9例，其中股骨頸骨折19例，股骨粗隆骨折16例，股骨中段粉碎性骨折5例，股骨下段骨折9例，均為閉合性骨折；原有冠心病病史無心絞痛發(fā)作者41例，冠心病有心絞痛癥狀者8例。平均住院天數(shù)為21.3天。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：依據(jù)第14版《實用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。骨折患者入院后行股骨髁上骨牽引，待病情穩(wěn)定后，視傷情和骨折部位分別采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)7例、切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)27例、人工半髖及全髖置換術(shù)15例。

1.2結(jié)果：本組患者在圍手術(shù)期共出現(xiàn)心前區(qū)悶脹不適、腹痛伴惡心嘔吐等不同程度心絞痛發(fā)作8例；竇性心動過緩、偶發(fā)房性及室性期前收縮、頻發(fā)室性期前收縮等不同類型的心律失常10例；心功能控制不滿意2例，血容量不足3例，經(jīng)積極對癥處理，均安全度過危險期，取得了較為滿意的治療及護理效果。

2護理

2.1術(shù)前護理：

2.1.1做好術(shù)前評估：冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率為6%，病死率為64%[2]。因此，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真做好手術(shù)及術(shù)后危險性的評估。對近6個月內(nèi)有心肌梗死病史，除危及生命的急癥手術(shù)外，宜予股骨髁上骨牽引術(shù)及穿防旋鞋保守治療。對有心絞痛發(fā)作，特別是不穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)在心絞痛被控制、冠狀動脈血供改善、心律正常后方可施行手術(shù)[3]。本組有2例患者因心功能控制不滿意，轉(zhuǎn)ICU進一步治療病情穩(wěn)定后手術(shù)。

2.1.2改善心肌缺血，預(yù)防心絞痛和心肌梗死發(fā)生：術(shù)前按醫(yī)囑正確應(yīng)用長效硝酸酯類、鈣離子通道阻滯劑等擴張冠狀血管的藥物，以改善心肌血供，并適當(dāng)給FDP、磷酸肌酸等心肌營養(yǎng)藥，以提高對手術(shù)的耐受力，預(yù)防心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。嚴(yán)密監(jiān)測和控制血壓，使血壓控制在160/100mmHg以下水平[3]，方可手術(shù)。

2.1.3心理護理：冠心病并發(fā)股骨骨折的患者因懼怕手術(shù)、疼痛、對治療不了解、缺乏信心、擔(dān)心疾病惡化及社會支持度較差等原因使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼及抑郁等不良情緒。因此，我們根據(jù)患者存在的不同心理狀態(tài)、文化程度與接受能力等采用通俗易懂的交談給患者以鼓勵和安慰，消除他們的不良心理反應(yīng)，減輕其焦慮傾向，積極配合治療，防止心絞痛發(fā)作。

2.2術(shù)后護理：

2.2.1嚴(yán)密病情觀察，加強心臟管理：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者神志、血壓、心律、呼吸、體溫等生命體征，常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)護，耐心傾聽患者的主訴，如出現(xiàn)生命體征異常、患者表情焦慮、心前區(qū)感悶脹不適、腹痛及惡心嘔吐等，要及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑及時處理；觀察患肢術(shù)后的血運及感覺情況，幫助患者患肢采取正確的體位，減輕術(shù)后疼痛；加強對引流管的護理，保持引流管通暢，密切注意引流液的顏色、量、性質(zhì)等。本組有3例患者出現(xiàn)心悸、氣促，表現(xiàn)心功能不全；有1例出現(xiàn)暈厥、行為改變、精神異常而缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；有4例患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、而腹部體征檢查陰性，給予抗心力衰竭、護胃、解痙等對癥治療癥狀無明顯改善，予硝酸甘油治療后癥狀緩解。

2.2.2體位護理：術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率0.2%～6.2%[4]。一旦發(fā)生脫位會對患者的心理和生理造成很大影響，增加患者痛苦。術(shù)后保持患肢外展中立位，以皮牽引或防旋鞋制動，預(yù)防內(nèi)收內(nèi)旋，放便盆時要將患肢整個髖部托起。

2.2.3術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后回病房即給予被動按摩患肢以促進血液循環(huán)，由遠端向近端按摩，手法由輕到重，再由重到輕，麻醉清醒后鼓勵患者主動行股四頭肌舒縮及髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動。髖部或膝部骨折術(shù)后第3天就用CPM機開始功能鍛煉，屈伸角度從15°開始，20～30分鐘/次，每天2次，逐漸增加角度，鍛煉時以僅允許引起輕度患肢疼痛為準(zhǔn)。普通鋼板內(nèi)固定患者一般術(shù)后3個月可扶拐下地行走；髖關(guān)節(jié)置換者術(shù)后第4天可行站立訓(xùn)練，由護士從旁協(xié)助，患肢不負(fù)重，以后扶拐逐步行走訓(xùn)練。功能鍛煉應(yīng)循序漸進，防止患者跌倒，以患者無不適為度[5]。

2.2.4嚴(yán)格控制出入量平衡，監(jiān)測并維持良好的心臟負(fù)荷：冠心病患者股骨骨折手術(shù)后補液方法不當(dāng)，極易誘發(fā)心力衰竭。補液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察中心靜脈壓的波動，及時調(diào)整補液量及補液速度，防止補液過多或補液不足，中心靜脈壓控制在5～12cmH2O為宜。本組有3例患者出現(xiàn)神志淡漠、口渴、脈搏>100次/分，監(jiān)測中心靜脈壓為1cmH2O，及時報告醫(yī)生，考慮血容量不足，給予補液后糾正。

2.2.5并發(fā)癥的預(yù)防護理：（1）切口感染：保持引流管通暢及切口敷料面干燥，如有滲血、滲液及時更換敷料。遵醫(yī)囑使用抗生素。（2）壓瘡：老年人因生理機能下降，害怕疼痛而不敢活動，皮膚感覺差等原因，術(shù)后極易發(fā)生壓瘡，護理人員應(yīng)及時評估患者皮膚情況，嚴(yán)格交接班制度，每2小時翻身，每班檢查皮膚情況，利用翻身墊、腳圈、氣墊床等減壓裝置對身體骨隆突處墊空以減輕受壓；每天溫水擦浴2次以改善局部血液循環(huán)，保持床鋪平整、干燥、無碎屑，防止褥瘡發(fā)生。（3）下肢深靜脈血栓形成：黃慶森等報道發(fā)生率約1.3%～25%[4]?；颊咭蜷L期臥床，血流緩慢，創(chuàng)傷、手術(shù)使血液呈高凝狀態(tài)易致下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后應(yīng)抬高患肢20°～30°，盡量避免膝下墊枕、過度屈曲，以免影響靜脈回流，同時注意患肢保暖，嚴(yán)密觀察患肢足背動脈搏動情況及皮膚的顏色、溫度及有無腫脹，避免在下肢行靜脈穿刺，術(shù)后當(dāng)日即做肢體按摩護理，主動進行患肢肌肉舒縮運動，或使用肢體氣壓泵治療，以促進下肢深靜脈血液回流。（4）肺部感染：由于老年人支氣管黏膜纖毛運動功能及局部防御功能降低，加之長期臥床呼吸深度不夠，怕疼痛不敢咳嗽或咳嗽無力，排痰不暢等原因易引起肺部感染。應(yīng)指導(dǎo)患者行腹式呼吸，增加呼吸的深度，進行擴胸運動和有效地咳嗽、咯痰，定時給患者翻身、叩背，必要時給予霧化吸入。（5）泌尿系感染：術(shù)前訓(xùn)練床上排便，術(shù)后多飲水，每日不少2000ml，留置導(dǎo)尿者需做好管道護理。（6）便秘：冠心病患者發(fā)生便秘時，因用力排便，使腹腔內(nèi)壓力增加導(dǎo)致心率加快，心肌收縮增強，心肌負(fù)擔(dān)急劇增加，極易誘發(fā)心絞痛，心律失常，甚至心肌梗死等各種心臟病事件[6]。入院后指導(dǎo)患者定時排便，給高熱量、高維生素、高蛋白與豐富纖維素飲食，多吃蔬菜水果、多飲開水，遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑或中藥口服，保持大便通暢。

3討論老年患者各器官機能均處于老化衰退階段，伴有冠心病患者存在不同程度的心肌供血障礙，心臟儲備功能顯著降低，在手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下，其代償和調(diào)節(jié)功能亦明顯減低，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)危及患者生命甚至致死性的心臟或非心臟的事件，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此此類患者除了圍手術(shù)期做好基礎(chǔ)護理和?？谱o理以外，還應(yīng)在術(shù)前做好評估干預(yù)，積極治療心臟疾病，改善心功能，術(shù)后監(jiān)測心功能，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，根據(jù)心功能狀況，制定相應(yīng)治療及護理計劃，嚴(yán)格保持液體出入量的平衡，使他們更好地耐受手術(shù)，減少心臟意外事件的發(fā)生。

參考文獻

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀，主編.實用內(nèi)科學(xué)[M].第14版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：209.

[2]周榮斌.非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的臨床評價和危險因素干預(yù)[J].心血管病學(xué)進展，2002，23（3）：151.

[3]陳孝平，汪建平，主編.外科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：100.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：2511.

[5]何麗紅，魏素蘭.高齡髖部骨折伴糖尿病患者的圍手術(shù)期護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（15）：29-30.

[6]陳洪艷，李海燕，李曉霞.護理干預(yù)對改善老年冠心病便秘患者生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護理雜志，2011，17（12）：1-2.

（收稿日期：2014_8_13）endprint