張泉

【摘 要】 從人力資源管理是船舶資源管理的特點、機艙與駕駛臺的團隊協(xié)作、人為因素成為船舶溢油事故發(fā)生的關(guān)鍵因素等3個方面分析船舶溢油事故中人為因素的關(guān)鍵作用，針對具體案例的特點和產(chǎn)生原因，提出如下預(yù)防措施：加強機艙與駕駛臺的團隊合作；加強船舶安全管理；加強船員對相關(guān)體系文件的學(xué)習(xí)和掌握；加強船員的相關(guān)培訓(xùn)，提高船員素質(zhì)。只有加強對相關(guān)公約、法規(guī)、體系文件的學(xué)習(xí)，增強從業(yè)人員的安全意識、協(xié)調(diào)溝通能力和責(zé)任心，才能減少此類溢油事故的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 船舶溢油；人為因素；船舶資源管理；團隊協(xié)作

1 船舶溢油事故中的人為因素

按照事故原因分類，船舶溢油事故分為操作性溢油事故和事故性溢油事故。操作性溢油是指船員不遵守相關(guān)規(guī)定，違規(guī)排放廢機油、污油、艙底水等，或因加油時滿艙外溢、輸油管破裂、裝卸油時工作失誤等原因造成的污染。事故性溢油是指船舶因發(fā)生火災(zāi)、爆炸、碰撞、擱淺等意外事故造成貨油或燃油大量泄漏導(dǎo)致的突發(fā)性溢油事故。雖然從表面上看這兩種事故的起因不同，但其根本原因都是人為因素。

1.1 人為因素

人為因素主要是指船員的錯誤操作、責(zé)任心不強或人員素質(zhì)不高等因素。美國國家運輸安全委員會以及若干國際組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在所有被調(diào)查的商業(yè)海事人員傷亡事故中，有75%～80%的事故是由人為因素引起的。國內(nèi)數(shù)據(jù)也表明，80%左右的海上事故是由人為因素造成的。在海上事故中，人為因素的主要表現(xiàn)可以歸納為5點：人的行為能力的降低、海上環(huán)境、安全管理、營運以及腦力勞動。

1.2 公約的要求

針對越來越多的由人為因素導(dǎo)致的海事事故，2010年《STCW公約》修正案（以下簡稱《馬尼拉修正案》）將“機艙資源管理E”移入了規(guī)則A部分，使其成為強制性的規(guī)定。在操作級的“保持安全的輪機值班”適任能力項下新增了“機艙資源管理”培訓(xùn)要求，期望其能夠成為解決機艙人為失誤的重要途徑。

為了使船員能夠完全勝任所任職的工作，《馬尼拉修正案》在規(guī)則A部分增加了“公司的責(zé)任”強制性條款以及規(guī)則B部分增加了“關(guān)于公司責(zé)任的指導(dǎo)”建議性條款，對船員的培訓(xùn)、證書發(fā)放和值班標(biāo)準作出了更為明確的規(guī)定，船公司應(yīng)提供船員上船前的安全培訓(xùn)，船舶也應(yīng)為船員舉行在船培訓(xùn)?！恶R尼拉修正案》第8章對船員的值班和休息時間有了更為明確和嚴格的規(guī)定：（1）主管機關(guān)為防止負有安全、防污染及保安職責(zé)的值班人員疲勞，應(yīng)制定與實施足夠休息時間的措施；（2）主管機關(guān)為防止吸毒和酗酒，應(yīng)制定適當(dāng)?shù)拇胧?；?）增加了負有保安職責(zé)的值班人員的規(guī)定、值班和休息時間的要求及防止吸毒和酗酒的指導(dǎo)。

2 人為因素在船舶管理中的重要性

2.1 人力資源管理是船舶資源管理的重點

船舶資源管理包括機艙資源管理和駕駛臺資源管理，是指通過充分利用船舶人力、物力資源，組織船員進一步學(xué)習(xí)、明確其在工作中的職責(zé)；正確使用并維護各種設(shè)備，保持船舶的航行安全，盡量減少潛在的人為失誤；全面做好各種應(yīng)急準備工作以在突發(fā)的緊急情況下能有序地、積極地采取有效的應(yīng)急措施，防止事故的發(fā)生。船舶資源包括人力資源、設(shè)備資源、消耗資源、信息資源和環(huán)境資源等。在這些資源中，人是船舶資源的主體，因此，船舶管理在很大程度上是對人員的管理。很多事例說明，在其他條件相同的情況下，能力不同的人所表現(xiàn)出來的生產(chǎn)能力也是不同的。因此，處理好人力資源管理，提高人的責(zé)任意識、技術(shù)、業(yè)務(wù)以及溝通協(xié)調(diào)能力，是協(xié)調(diào)船舶資源管理的關(guān)鍵。

在人力資源管理的內(nèi)容中，除了對每個船員提出最基本的崗位適任能力的要求外，還要從以下幾個方面去提升船員的能力，使其能夠結(jié)合船舶可能發(fā)生或遇到的緊急情況，通過組織和程序的執(zhí)行，根據(jù)應(yīng)急計劃有效地利用船舶現(xiàn)有資源進行團隊協(xié)作，從而嚴格地、有條不紊地執(zhí)行相關(guān)工作的操作，以保證船舶的安全航行，減少、避免人為因素造成的事故。

2.1.1 時間管理和優(yōu)先順序

所謂時間管理即在工作中要能對每一項具體工作的時間作出客觀、準確的估計，強調(diào)準時、合理地安排自己的工作時間，充分地利用時間、精力，善于把握各種時機，遇到各種緊迫任務(wù)能當(dāng)機立斷，并具有嚴格的時間觀念。在工作的優(yōu)先順序上，其精髓在于能將面臨的工作根據(jù)具體情況快速地分為4種并按優(yōu)先順序（既重要又緊急的事、緊急而不重要的事、重要而不緊急的事、不重要不緊急的事）排列高效處理。

2.1.2 團隊協(xié)作

團隊協(xié)作能力是指建立在團隊的基礎(chǔ)之上，發(fā)揮團隊精神、互補互助以達到團隊最大工作效率的能力。對于團隊的成員來說，不僅要具備個人能力，更需要具備在不同的位置上各盡所能、與其他成員協(xié)調(diào)合作的能力。優(yōu)秀的團隊?wèi)?yīng)是每個成員之間能夠清楚地理解和贊同團隊的目標(biāo)，克服困難，解決問題并達到目標(biāo)；每個成員都能相互交流、相互理解信任和支持，相互之間能很好地合作并貢獻力量。

2.1.3 情景意識

情景意識是人們對于事故發(fā)生的一種預(yù)知和警惕，是指在一個特定的時間對影響機器的因素和條件的準確感知，能敏捷地察覺和了解周圍情況的變化及影響，能正確考慮和計劃好即將面臨的局面，能隨時知曉與團隊任務(wù)相關(guān)且將發(fā)生的事情，能夠識別失誤鏈并在事故發(fā)生前將其破斷的能力等。

2.1.4 領(lǐng)導(dǎo)和決策

作為船長或者船舶各部門的領(lǐng)導(dǎo)人，除了應(yīng)該具備工作崗位技能上的適任能力外，還應(yīng)該具備良好的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力。一個優(yōu)秀的團隊領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該具有高度的敬業(yè)精神、較強的事業(yè)心和奉獻精神、良好的個人心理素質(zhì)和航海心理素質(zhì)以及良好的組織和協(xié)調(diào)能力，不僅能做好物力資源的管理，同時也能做好人力資源的管理；遇事不慌，能作出專業(yè)的決策；能夠不斷學(xué)習(xí)新知識、拓展自己的思路，帶領(lǐng)團隊成員不斷學(xué)習(xí)、溝通而且還能做好團隊內(nèi)部及船舶各部門的團結(jié)工作。

2.2 機艙與駕駛臺的團隊協(xié)作

在一艘船上工作的所有人員可以看作是一個有共同目標(biāo)的團隊，這個團隊的共同目標(biāo)就是通過安全操縱和控制船舶，將貨物或旅客從一個港口安全地運抵另一港口，所有船員都為了這一共同目標(biāo)而努力工作，從而形成了一個特定的團隊。通信和溝通是保持機艙與駕駛臺團隊協(xié)作的主要交流方式。通信和溝通是否暢通、有效，決定著工作中的兩個團隊能否完全理解對方的想法和意圖，并采取相應(yīng)的安全措施，保障機艙與駕駛臺的團隊協(xié)作正常、有序進行。由于船上的許多操作具有特殊性甚至是臨界性的特點，每項操作都需要機艙團隊和駕駛臺團隊中的每個成員清楚知道各自在不同操作階段的具體職責(zé)，因此，機艙團隊與駕駛臺團隊的通信和溝通應(yīng)準確、有效。如果二者在通信和溝通中出現(xiàn)障礙，如靠離碼頭期間，船舶進港或錨地加油期間，進出重要水道、運河期間，或者正在進行船舶避讓期間，都可能導(dǎo)致不可估計的后果。事實證明，在導(dǎo)致所有緊迫局面發(fā)生的事件中，駕駛臺與外界之間、機艙團隊與駕駛臺團隊之間準確、有效的溝通始終是決定這些事件結(jié)局的關(guān)鍵因素。

為確保船舶通信和溝通的完整性、有效性，首先要保證通信和溝通的充分性，針對目前的操作收集相關(guān)的內(nèi)容和信息，以確保通信和溝通能夠完整地進行，同時保持有效性。因此，為保證機艙團隊與駕駛臺團隊之間通信和溝通的準確性和有效性，建立通暢、高效的機艙與駕駛臺的聯(lián)系是保證機艙與駕駛臺團隊協(xié)作有序、高效地進行及通信和溝通準確而有效的前提條件。

為防止船舶加油時溢油，機艙與駕駛臺團隊協(xié)作、通信溝通及協(xié)調(diào)的流程見圖1。

圖1 機艙與駕駛臺團隊協(xié)作流程

2.3 人為因素成為船舶溢油事故發(fā)生的關(guān)鍵因素

溢油事故作為常見的船舶事故之一，無論是操作性的溢油事故還是事故性的溢油事故，人為因素可以說是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵原因。

3 具體案例

3.1 事故經(jīng)過

某船于某日0800時靠妥香港某泊位，根據(jù)船舶加裝燃油的申請（申請數(shù)為4 000 t），公司調(diào)度中心指令船舶在香港加裝燃油。船舶4號燃油艙是本次計劃裝油的艙室之一，該油艙已經(jīng)多次清潔。在本次加裝燃油前，大副提醒輪機長4號燃油艙有一道門未關(guān)緊（此道門位于6號貨艙艙底），但這一隱患未被重視和落實，在裝油時此道門仍未被關(guān)緊。0810時供油船靠妥，1000時開始裝油，1840時加油完畢。供油船本次裝油數(shù)據(jù)為 t，而船舶測量數(shù)據(jù)為 t，兩者相差133.106 t。1950時三管輪接班后發(fā)現(xiàn)6號貨艙污水井報警，開泵將該艙污水排出，2005時停泵。2040時船舶開航，艉部解纜人員發(fā)現(xiàn)船尾方向有明顯油跡，隨即通知有關(guān)人員進行檢查。2104時報香港海事處和公司調(diào)度中心。2315時發(fā)現(xiàn)4號油艙燃油漏到6號貨艙，導(dǎo)致6號貨艙污水井報警，在操作排放貨艙污水時，將燃油排入海水中，估計約有500 L油排出舷外。按香港海事處指示，該船于次日0420在南丫錨地拋錨，等待接受香港海事處的事故調(diào)查。次日1300時，該船報告6號艙勘驗油污情況：6號貨艙內(nèi)的燃油高度為70 cm，底層共7個重箱、12個空箱浸泡燃油內(nèi)，受到嚴重污染。次日1850時，香港海事處調(diào)查人員結(jié)束調(diào)查，同意放行。香港海事處處理的意見：將發(fā)傳票給船長，指控船長在香港水域排油入海，準備開庭解決。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部門與輪機部門之間的相互溝通無效，甲板部門與機艙部門的團隊協(xié)作不到位。

（2）加油前的船舶準備工作未妥善處理，未進行必要的風(fēng)險評估或者風(fēng)險評估流于形式而無效，船員培訓(xùn)未到位。

（3）事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貨艙內(nèi)的燃油液面高度遠大于油艙裝滿燃油時的實際液面高度，而通常油艙的最大加油量是實際油艙艙容的85%～90%。由上述調(diào)查結(jié)果可知，該船在加油過程中，油艙的定期測量工作未執(zhí)行或者該工作無效；未計算加裝燃油的每小時泵率與該船對應(yīng)接受燃油艙室所預(yù)計的加油量之間的時間關(guān)系，無法預(yù)計停泵的相應(yīng)時間。

（4）機艙團隊成員缺乏情境意識。當(dāng)發(fā)現(xiàn)加油船提供的燃油加裝量與本船計算出的加油量存在較大誤差時，沒有引起應(yīng)有的注意，更沒有迅速采取行動嚴查原因、該處油艙和管系的情況，而且在大副提醒了3次的情況下仍然沒有察覺到問題的嚴重性。

（5）船員缺乏防污染的安全意識。該船為集裝箱船，通常貨艙污水井是干燥的，當(dāng)該船在加裝燃油過程中貨艙污水井報警時，船員卻沒有檢查核實報警的原因就開泵將燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）從團隊管理的角度來看，甲板部門與機艙部門之間的團隊協(xié)作能力需要進一步提高；需要加強船員的風(fēng)險意識和情景意識，在質(zhì)疑的情況下，船員應(yīng)當(dāng)?shù)浆F(xiàn)場確認，證實信息傳遞的正確性以及行動的有效性。

（2）加強船舶安全管理，加裝燃油作業(yè)風(fēng)險性很大，做好相應(yīng)的風(fēng)險評估工作并落實相應(yīng)的安全措施是安全的前提；加強加油之前的船員培訓(xùn)。

（3）在加裝燃油等重要操作的過程中，應(yīng)嚴格遵守船舶安全管理體系內(nèi)的操作程序，加強船員對體系文件的學(xué)習(xí)和掌握。

（4）提高船員對局面的認識、洞察、辨認錯誤、識別錯誤的能力；組織船員學(xué)習(xí)風(fēng)險識別方法，加強船員責(zé)任心的培養(yǎng)；增強船員以及整個團隊的情景意識以及職業(yè)敏感性。

（5）加強對船員防污染安全意識的培訓(xùn)。在進行有重大風(fēng)險的工作時，船長、大副、輪機長、大管輪應(yīng)加強現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)，親自到現(xiàn)場進行監(jiān)督；當(dāng)有任何疑問時，需先暫停加油工作，直到疑問解決為止，不可貿(mào)然作出決定；如有現(xiàn)場無法解決的疑問或者問題時，需要立即向公司匯報，請求公司協(xié)助或給予指導(dǎo)。

4 結(jié) 語

在提倡“航運更安全，海洋更清潔”的今天，在《馬尼拉修正案》增加了對船員的駕駛臺資源管理和機艙資源管理培訓(xùn)內(nèi)容的背景下，應(yīng)切實努力地通過對船員的操作技能、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊協(xié)作能力，船長、大副、輪機長的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力等綜合素質(zhì)的提升，減少因人為因素造成的船舶溢油事故。

參考文獻：

[1] 胡甚平.船舶駕駛臺資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，楊志遠，詹玉龍.機艙資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.

在一艘船上工作的所有人員可以看作是一個有共同目標(biāo)的團隊，這個團隊的共同目標(biāo)就是通過安全操縱和控制船舶，將貨物或旅客從一個港口安全地運抵另一港口，所有船員都為了這一共同目標(biāo)而努力工作，從而形成了一個特定的團隊。通信和溝通是保持機艙與駕駛臺團隊協(xié)作的主要交流方式。通信和溝通是否暢通、有效，決定著工作中的兩個團隊能否完全理解對方的想法和意圖，并采取相應(yīng)的安全措施，保障機艙與駕駛臺的團隊協(xié)作正常、有序進行。由于船上的許多操作具有特殊性甚至是臨界性的特點，每項操作都需要機艙團隊和駕駛臺團隊中的每個成員清楚知道各自在不同操作階段的具體職責(zé)，因此，機艙團隊與駕駛臺團隊的通信和溝通應(yīng)準確、有效。如果二者在通信和溝通中出現(xiàn)障礙，如靠離碼頭期間，船舶進港或錨地加油期間，進出重要水道、運河期間，或者正在進行船舶避讓期間，都可能導(dǎo)致不可估計的后果。事實證明，在導(dǎo)致所有緊迫局面發(fā)生的事件中，駕駛臺與外界之間、機艙團隊與駕駛臺團隊之間準確、有效的溝通始終是決定這些事件結(jié)局的關(guān)鍵因素。

為確保船舶通信和溝通的完整性、有效性，首先要保證通信和溝通的充分性，針對目前的操作收集相關(guān)的內(nèi)容和信息，以確保通信和溝通能夠完整地進行，同時保持有效性。因此，為保證機艙團隊與駕駛臺團隊之間通信和溝通的準確性和有效性，建立通暢、高效的機艙與駕駛臺的聯(lián)系是保證機艙與駕駛臺團隊協(xié)作有序、高效地進行及通信和溝通準確而有效的前提條件。

為防止船舶加油時溢油，機艙與駕駛臺團隊協(xié)作、通信溝通及協(xié)調(diào)的流程見圖1。

圖1 機艙與駕駛臺團隊協(xié)作流程

2.3 人為因素成為船舶溢油事故發(fā)生的關(guān)鍵因素

溢油事故作為常見的船舶事故之一，無論是操作性的溢油事故還是事故性的溢油事故，人為因素可以說是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵原因。

3 具體案例

3.1 事故經(jīng)過

某船于某日0800時靠妥香港某泊位，根據(jù)船舶加裝燃油的申請（申請數(shù)為4 000 t），公司調(diào)度中心指令船舶在香港加裝燃油。船舶4號燃油艙是本次計劃裝油的艙室之一，該油艙已經(jīng)多次清潔。在本次加裝燃油前，大副提醒輪機長4號燃油艙有一道門未關(guān)緊（此道門位于6號貨艙艙底），但這一隱患未被重視和落實，在裝油時此道門仍未被關(guān)緊。0810時供油船靠妥，1000時開始裝油，1840時加油完畢。供油船本次裝油數(shù)據(jù)為 t，而船舶測量數(shù)據(jù)為 t，兩者相差133.106 t。1950時三管輪接班后發(fā)現(xiàn)6號貨艙污水井報警，開泵將該艙污水排出，2005時停泵。2040時船舶開航，艉部解纜人員發(fā)現(xiàn)船尾方向有明顯油跡，隨即通知有關(guān)人員進行檢查。2104時報香港海事處和公司調(diào)度中心。2315時發(fā)現(xiàn)4號油艙燃油漏到6號貨艙，導(dǎo)致6號貨艙污水井報警，在操作排放貨艙污水時，將燃油排入海水中，估計約有500 L油排出舷外。按香港海事處指示，該船于次日0420在南丫錨地拋錨，等待接受香港海事處的事故調(diào)查。次日1300時，該船報告6號艙勘驗油污情況：6號貨艙內(nèi)的燃油高度為70 cm，底層共7個重箱、12個空箱浸泡燃油內(nèi)，受到嚴重污染。次日1850時，香港海事處調(diào)查人員結(jié)束調(diào)查，同意放行。香港海事處處理的意見：將發(fā)傳票給船長，指控船長在香港水域排油入海，準備開庭解決。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部門與輪機部門之間的相互溝通無效，甲板部門與機艙部門的團隊協(xié)作不到位。

（2）加油前的船舶準備工作未妥善處理，未進行必要的風(fēng)險評估或者風(fēng)險評估流于形式而無效，船員培訓(xùn)未到位。

（3）事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貨艙內(nèi)的燃油液面高度遠大于油艙裝滿燃油時的實際液面高度，而通常油艙的最大加油量是實際油艙艙容的85%～90%。由上述調(diào)查結(jié)果可知，該船在加油過程中，油艙的定期測量工作未執(zhí)行或者該工作無效；未計算加裝燃油的每小時泵率與該船對應(yīng)接受燃油艙室所預(yù)計的加油量之間的時間關(guān)系，無法預(yù)計停泵的相應(yīng)時間。

（4）機艙團隊成員缺乏情境意識。當(dāng)發(fā)現(xiàn)加油船提供的燃油加裝量與本船計算出的加油量存在較大誤差時，沒有引起應(yīng)有的注意，更沒有迅速采取行動嚴查原因、該處油艙和管系的情況，而且在大副提醒了3次的情況下仍然沒有察覺到問題的嚴重性。

（5）船員缺乏防污染的安全意識。該船為集裝箱船，通常貨艙污水井是干燥的，當(dāng)該船在加裝燃油過程中貨艙污水井報警時，船員卻沒有檢查核實報警的原因就開泵將燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）從團隊管理的角度來看，甲板部門與機艙部門之間的團隊協(xié)作能力需要進一步提高；需要加強船員的風(fēng)險意識和情景意識，在質(zhì)疑的情況下，船員應(yīng)當(dāng)?shù)浆F(xiàn)場確認，證實信息傳遞的正確性以及行動的有效性。

（2）加強船舶安全管理，加裝燃油作業(yè)風(fēng)險性很大，做好相應(yīng)的風(fēng)險評估工作并落實相應(yīng)的安全措施是安全的前提；加強加油之前的船員培訓(xùn)。

（3）在加裝燃油等重要操作的過程中，應(yīng)嚴格遵守船舶安全管理體系內(nèi)的操作程序，加強船員對體系文件的學(xué)習(xí)和掌握。

（4）提高船員對局面的認識、洞察、辨認錯誤、識別錯誤的能力；組織船員學(xué)習(xí)風(fēng)險識別方法，加強船員責(zé)任心的培養(yǎng)；增強船員以及整個團隊的情景意識以及職業(yè)敏感性。

（5）加強對船員防污染安全意識的培訓(xùn)。在進行有重大風(fēng)險的工作時，船長、大副、輪機長、大管輪應(yīng)加強現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)，親自到現(xiàn)場進行監(jiān)督；當(dāng)有任何疑問時，需先暫停加油工作，直到疑問解決為止，不可貿(mào)然作出決定；如有現(xiàn)場無法解決的疑問或者問題時，需要立即向公司匯報，請求公司協(xié)助或給予指導(dǎo)。

4 結(jié) 語

在提倡“航運更安全，海洋更清潔”的今天，在《馬尼拉修正案》增加了對船員的駕駛臺資源管理和機艙資源管理培訓(xùn)內(nèi)容的背景下，應(yīng)切實努力地通過對船員的操作技能、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊協(xié)作能力，船長、大副、輪機長的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力等綜合素質(zhì)的提升，減少因人為因素造成的船舶溢油事故。

參考文獻：

[1] 胡甚平.船舶駕駛臺資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，楊志遠，詹玉龍.機艙資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.

在一艘船上工作的所有人員可以看作是一個有共同目標(biāo)的團隊，這個團隊的共同目標(biāo)就是通過安全操縱和控制船舶，將貨物或旅客從一個港口安全地運抵另一港口，所有船員都為了這一共同目標(biāo)而努力工作，從而形成了一個特定的團隊。通信和溝通是保持機艙與駕駛臺團隊協(xié)作的主要交流方式。通信和溝通是否暢通、有效，決定著工作中的兩個團隊能否完全理解對方的想法和意圖，并采取相應(yīng)的安全措施，保障機艙與駕駛臺的團隊協(xié)作正常、有序進行。由于船上的許多操作具有特殊性甚至是臨界性的特點，每項操作都需要機艙團隊和駕駛臺團隊中的每個成員清楚知道各自在不同操作階段的具體職責(zé)，因此，機艙團隊與駕駛臺團隊的通信和溝通應(yīng)準確、有效。如果二者在通信和溝通中出現(xiàn)障礙，如靠離碼頭期間，船舶進港或錨地加油期間，進出重要水道、運河期間，或者正在進行船舶避讓期間，都可能導(dǎo)致不可估計的后果。事實證明，在導(dǎo)致所有緊迫局面發(fā)生的事件中，駕駛臺與外界之間、機艙團隊與駕駛臺團隊之間準確、有效的溝通始終是決定這些事件結(jié)局的關(guān)鍵因素。

為確保船舶通信和溝通的完整性、有效性，首先要保證通信和溝通的充分性，針對目前的操作收集相關(guān)的內(nèi)容和信息，以確保通信和溝通能夠完整地進行，同時保持有效性。因此，為保證機艙團隊與駕駛臺團隊之間通信和溝通的準確性和有效性，建立通暢、高效的機艙與駕駛臺的聯(lián)系是保證機艙與駕駛臺團隊協(xié)作有序、高效地進行及通信和溝通準確而有效的前提條件。

為防止船舶加油時溢油，機艙與駕駛臺團隊協(xié)作、通信溝通及協(xié)調(diào)的流程見圖1。

圖1 機艙與駕駛臺團隊協(xié)作流程

2.3 人為因素成為船舶溢油事故發(fā)生的關(guān)鍵因素

溢油事故作為常見的船舶事故之一，無論是操作性的溢油事故還是事故性的溢油事故，人為因素可以說是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵原因。

3 具體案例

3.1 事故經(jīng)過

某船于某日0800時靠妥香港某泊位，根據(jù)船舶加裝燃油的申請（申請數(shù)為4 000 t），公司調(diào)度中心指令船舶在香港加裝燃油。船舶4號燃油艙是本次計劃裝油的艙室之一，該油艙已經(jīng)多次清潔。在本次加裝燃油前，大副提醒輪機長4號燃油艙有一道門未關(guān)緊（此道門位于6號貨艙艙底），但這一隱患未被重視和落實，在裝油時此道門仍未被關(guān)緊。0810時供油船靠妥，1000時開始裝油，1840時加油完畢。供油船本次裝油數(shù)據(jù)為 t，而船舶測量數(shù)據(jù)為 t，兩者相差133.106 t。1950時三管輪接班后發(fā)現(xiàn)6號貨艙污水井報警，開泵將該艙污水排出，2005時停泵。2040時船舶開航，艉部解纜人員發(fā)現(xiàn)船尾方向有明顯油跡，隨即通知有關(guān)人員進行檢查。2104時報香港海事處和公司調(diào)度中心。2315時發(fā)現(xiàn)4號油艙燃油漏到6號貨艙，導(dǎo)致6號貨艙污水井報警，在操作排放貨艙污水時，將燃油排入海水中，估計約有500 L油排出舷外。按香港海事處指示，該船于次日0420在南丫錨地拋錨，等待接受香港海事處的事故調(diào)查。次日1300時，該船報告6號艙勘驗油污情況：6號貨艙內(nèi)的燃油高度為70 cm，底層共7個重箱、12個空箱浸泡燃油內(nèi)，受到嚴重污染。次日1850時，香港海事處調(diào)查人員結(jié)束調(diào)查，同意放行。香港海事處處理的意見：將發(fā)傳票給船長，指控船長在香港水域排油入海，準備開庭解決。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部門與輪機部門之間的相互溝通無效，甲板部門與機艙部門的團隊協(xié)作不到位。

（2）加油前的船舶準備工作未妥善處理，未進行必要的風(fēng)險評估或者風(fēng)險評估流于形式而無效，船員培訓(xùn)未到位。

（3）事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貨艙內(nèi)的燃油液面高度遠大于油艙裝滿燃油時的實際液面高度，而通常油艙的最大加油量是實際油艙艙容的85%～90%。由上述調(diào)查結(jié)果可知，該船在加油過程中，油艙的定期測量工作未執(zhí)行或者該工作無效；未計算加裝燃油的每小時泵率與該船對應(yīng)接受燃油艙室所預(yù)計的加油量之間的時間關(guān)系，無法預(yù)計停泵的相應(yīng)時間。

（4）機艙團隊成員缺乏情境意識。當(dāng)發(fā)現(xiàn)加油船提供的燃油加裝量與本船計算出的加油量存在較大誤差時，沒有引起應(yīng)有的注意，更沒有迅速采取行動嚴查原因、該處油艙和管系的情況，而且在大副提醒了3次的情況下仍然沒有察覺到問題的嚴重性。

（5）船員缺乏防污染的安全意識。該船為集裝箱船，通常貨艙污水井是干燥的，當(dāng)該船在加裝燃油過程中貨艙污水井報警時，船員卻沒有檢查核實報警的原因就開泵將燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）從團隊管理的角度來看，甲板部門與機艙部門之間的團隊協(xié)作能力需要進一步提高；需要加強船員的風(fēng)險意識和情景意識，在質(zhì)疑的情況下，船員應(yīng)當(dāng)?shù)浆F(xiàn)場確認，證實信息傳遞的正確性以及行動的有效性。

（2）加強船舶安全管理，加裝燃油作業(yè)風(fēng)險性很大，做好相應(yīng)的風(fēng)險評估工作并落實相應(yīng)的安全措施是安全的前提；加強加油之前的船員培訓(xùn)。

（3）在加裝燃油等重要操作的過程中，應(yīng)嚴格遵守船舶安全管理體系內(nèi)的操作程序，加強船員對體系文件的學(xué)習(xí)和掌握。

（4）提高船員對局面的認識、洞察、辨認錯誤、識別錯誤的能力；組織船員學(xué)習(xí)風(fēng)險識別方法，加強船員責(zé)任心的培養(yǎng)；增強船員以及整個團隊的情景意識以及職業(yè)敏感性。

（5）加強對船員防污染安全意識的培訓(xùn)。在進行有重大風(fēng)險的工作時，船長、大副、輪機長、大管輪應(yīng)加強現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)，親自到現(xiàn)場進行監(jiān)督；當(dāng)有任何疑問時，需先暫停加油工作，直到疑問解決為止，不可貿(mào)然作出決定；如有現(xiàn)場無法解決的疑問或者問題時，需要立即向公司匯報，請求公司協(xié)助或給予指導(dǎo)。

4 結(jié) 語

在提倡“航運更安全，海洋更清潔”的今天，在《馬尼拉修正案》增加了對船員的駕駛臺資源管理和機艙資源管理培訓(xùn)內(nèi)容的背景下，應(yīng)切實努力地通過對船員的操作技能、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊協(xié)作能力，船長、大副、輪機長的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力等綜合素質(zhì)的提升，減少因人為因素造成的船舶溢油事故。

參考文獻：

[1] 胡甚平.船舶駕駛臺資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，楊志遠，詹玉龍.機艙資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.