（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

CT引導(dǎo)下經(jīng)圓孔外口與經(jīng)卵圓孔射頻治療三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)痛的臨床療效比較

趙林，宋濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

目的比較CT引導(dǎo)下經(jīng)圓孔外口與經(jīng)卵圓孔行溫控射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)痛的臨床療效。方法選取2012年10月至2013年6月間我科室收治的60例原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)痛患者，采用入院順序單雙號將患者分為單號組（A組）和雙號組（B組）。A組采用側(cè)方入路穿刺圓孔外口行溫控射頻熱凝上頜神經(jīng)。B組采用Hartel前入路法穿刺卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術(shù)?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺Ｓ^察患者術(shù)后6個月臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況，并對中期療效及復(fù)發(fā)率進(jìn)行隨訪。結(jié)果60例患者治療后疼痛均明顯緩解，與治療前比較術(shù)后視覺模擬評分明顯下降（P＜0.05），2組患者術(shù)后臨床療效、滿意度、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于A組（P＜0.05）。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)圓孔外口與經(jīng)卵圓孔行射頻熱凝治療上頜神經(jīng)痛均有確切療效，但前者患者術(shù)后并發(fā)癥少于后者。

圓孔；卵圓孔；上頜神經(jīng)；半月神經(jīng)節(jié)；射頻熱凝術(shù)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，好發(fā)于成年及老年人。三叉神經(jīng)三分支中，上頜神經(jīng)痛發(fā)生率最高［1，2］。溫控射頻熱凝術(shù)是治療該病最有效的方法之一［3］。目前，上頜神經(jīng)痛的治療主要采取Hartel前入路穿刺卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)。但該穿刺方法由于解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，可出現(xiàn)定位困難，需反復(fù)調(diào)整針尖位置，且熱凝時容易損傷上、下頜神經(jīng)等問題［4］。側(cè)方入路穿刺圓孔外口行溫控射頻熱凝上頜神經(jīng)干是一種改良方法［5］。本研究探討經(jīng)圓孔外口與經(jīng)卵圓孔溫控射頻熱凝治療上頜神經(jīng)痛的臨床療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2013年6月間我科室收治的60例原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)痛患者，男26例，女34例，年齡42～80歲，平均年齡62.5歲，病程3個月～10年，平均病程26個月。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型的上頜神經(jīng)痛癥狀及體征；（2）經(jīng)過藥物治療失敗或不能耐受藥物不良反應(yīng)；（3）結(jié)合影像學(xué)資料排除繼發(fā)性上頜神經(jīng)痛，且無嚴(yán)重心、肺、腦疾病。按入院順序單雙號分為2組，每組各30例，單號組（A組）穿刺圓孔外口行上頜神經(jīng)干溫控射頻熱凝術(shù)，雙號組（B組）穿刺卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術(shù)。患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

A組患者平臥頭后仰位，設(shè)定掃描層距2 mm行顱底CT掃描。以圓孔外口為穿刺靶點，經(jīng)皮側(cè)方入路進(jìn)針。當(dāng)穿刺針精確到達(dá)圓孔外口時（圖1），患者上頜神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)電擊樣刺痛。插入射頻電極測試，感覺測試頻率50 Hz、測試電壓0.1 V時，誘發(fā)疼痛性質(zhì)及范圍與術(shù)前一致，運動測試頻率2 Hz、測試電壓0.5 V時，無眼部不適及下頜支支配區(qū)域跳動。經(jīng)穿刺針注射2%利多卡因0.4 mL，等待1 min后開啟自動射頻熱凝模式，參數(shù)72℃75 s 3個周期。B組患者平臥頭后仰位，插入鼻咽通氣道給予氧氣（2 L/min）并行心電監(jiān)護(hù)，以層厚2 mm行半冠狀位CT掃描定位卵圓孔，按照Hartel前入路法穿刺，當(dāng)針尖接近卵圓孔時靜脈給予阿托品0.2～0.5 mg，進(jìn)入卵圓孔3～5 mm（圖1）后拔出針芯觀察有腦脊液流出。插入射頻電極測試，感覺測試頻率50 Hz、測試電壓0.1 V時，復(fù)制患者原有疼痛，運動測試頻率2 Hz、測試電壓0.5 V時，無眼部不適及下頜支支配區(qū)跳動后經(jīng)鼻咽通氣道充分吸氧，靜脈緩慢推注丙泊酚（1.0～1.5 mg/kg），待患者意識消失后，給予72℃75 s射頻熱凝治療3個周期。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 CT引導(dǎo)下顯示穿刺針針尖位置到達(dá)圓孔及卵圓孔Fig.1 The position of needle tip in foramen rotundum and oval foramen under guidance of CT

按照視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，分別記錄治療前后各時點疼痛評分。采用患者滿意度評分（（patient satisfaction survey，PSS）：0分為極度不滿意，100分為非常滿意，分別記錄治療后的得分情況。比較2組患者術(shù)后7 d內(nèi)不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況及6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率。以上頜神經(jīng)支配區(qū)域再次發(fā)生疼痛且VAS評分＞4分或影響生活質(zhì)量定義為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以x±s表示，組內(nèi)、組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者治療后疼痛明顯緩解，治療后各時點VAS評分較治療前明顯降低（P＜0.05），術(shù)后組間VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。2組患者均對治療效果表示滿意，組間各時點PSS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

60例患者術(shù)后均出現(xiàn)上頜神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退及皮膚麻木感的不良反應(yīng)，可耐受。術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果顯示：B組患者術(shù)后惡心、嘔吐10例；頭痛1例；三叉神經(jīng)Ⅰ支損傷1例，表現(xiàn)為角膜反射減弱，未見視力下降；三叉神經(jīng)Ⅲ支損傷4例，表現(xiàn)為不同程度的下頜神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退及麻木；面部腫脹2例，由術(shù)中反復(fù)穿刺所致。A組患者僅有術(shù)后頭痛1例。B組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后各時點VAS評分比較Tab.1 The comparison of VAS at each time point before and after treatment between two groups

表2 2組患者治療后各時點PSS評分比較Tab.2 The comparison of PSS at each time point after treatment between two groups

A組在3個月、6個月后復(fù)發(fā)率分別為3.3%（1/30）、6.7%（2/30），B組為3.3%（1/30）、3.3%（1/30）。A組與B組術(shù)后復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。5例復(fù)發(fā)患者再次入院行射頻治療后疼痛消失，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)痛是一種面部爆發(fā)性刺激性疼痛，通常為單側(cè)、嚴(yán)重的、短暫性疼痛，多分布在鼻旁及上牙等部位［6］。Sweet等［7］開創(chuàng)了射頻熱凝技術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，經(jīng)過多年的改良和發(fā)展，該技術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷下、風(fēng)險低、可以重復(fù)治療等優(yōu)點，特別適用于不能耐受或不愿手術(shù)的年老體弱患者。其治療機制為射頻電流將傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘纖維加熱到70～75℃時發(fā)生蛋白質(zhì)凝固變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘纖維則能耐受較高溫度，保留觸覺達(dá)到止痛目的［8～10］。臨床中多采用影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)行射頻熱凝治療上頜神經(jīng)痛。但從解剖結(jié)構(gòu)分析，此穿刺路徑必須深入顱內(nèi)才能到達(dá)靶點位置。伴隨穿刺針的調(diào)整，存在損傷面部血管及三叉神經(jīng)Ⅰ支和Ⅲ支的風(fēng)險，容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)三叉神經(jīng)上頜支走行的解剖特點，經(jīng)圓孔外口行射頻熱凝術(shù)在理論上是可行的。

本研究結(jié)果表明：經(jīng)圓孔外口行上頜支溫控射頻熱凝術(shù)和經(jīng)卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術(shù)均有確切臨床療效，術(shù)后疼痛較前明顯緩解，滿意度高。術(shù)后2組患者均產(chǎn)生患側(cè)上頜神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退及麻木感的不良反應(yīng)。經(jīng)圓孔外口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于經(jīng)卵圓孔組。國內(nèi)外多個臨床報道［11，12］顯示經(jīng)卵圓孔穿刺射頻熱凝治療上頜神經(jīng)痛可影響眼神經(jīng)及下頜神經(jīng)功能。本研究中B組5例患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥，發(fā)生率16.7%。而A組則未出現(xiàn)。其主要原因可能為經(jīng)圓孔外口穿刺是將射頻熱凝的靶點由顱內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)向了顱外的上頜神經(jīng)干，由顱內(nèi)操作變?yōu)轱B外操作，明顯降低了射頻針穿刺及熱凝過程中損傷血管、三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅲ支的概率，提高了操作的安全性。B組術(shù)后惡心嘔吐、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率為50%，其可能原因為穿刺卵圓孔后行射頻治療時會產(chǎn)生劇烈的疼痛，需在全身麻醉輔助下完成，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高。由于行顱內(nèi)操作，術(shù)中經(jīng)穿刺針可見腦脊液流出，術(shù)后易發(fā)生低顱壓性頭痛。經(jīng)圓孔外口行射頻熱凝治療在顱外操作配合局部麻醉即可完成，降低了術(shù)后惡心頭痛的發(fā)生率。2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明2種治療方法的近期及中期療效相當(dāng)。復(fù)發(fā)患者可再次行射頻治療，Kanpolat等［13］認(rèn)為多次射頻熱凝處理能100%緩解三叉神經(jīng)痛。但多次手術(shù)卻增加了顱內(nèi)穿刺損傷的風(fēng)險，而穿刺圓孔外口時針尖無需進(jìn)顱內(nèi)，大大降低了穿刺損傷風(fēng)險。

綜上所述，CT引導(dǎo)經(jīng)圓孔外口與經(jīng)卵圓孔射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜神經(jīng)痛均有確切的臨床療效，且復(fù)發(fā)率低。前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于后者，但2者均產(chǎn)生了患側(cè)上頜神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退及麻木的不良反應(yīng)。與經(jīng)卵圓孔射頻治療比較，經(jīng)圓孔外口射頻熱凝治療三叉神經(jīng)上頜痛更安全。

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（編輯武玉欣）

Comparison ofEffectofCTGuided Percutaneous Puncturing through Foramen Rotundum and Oval Foramen for Radiofrequency Thermocoagulation to TreatPrimary TrigeminalMaxillary Neuralgia

ZHAOLin，SONG Tao
（DepartmentofPain Management，The FistHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

Objective To observe and compare the clinical effects of CT guided puncturing through foramen rotundum and oval foramen for radiofrequency thermocoagulation to treat primary trigeminal maxillary neuralgia.MethodsTotally 60 patients suffered from maxillary neuralgia during October 2012 to June 2013 were enrolled in this study.By order of admission，single number patients were set as group A and double number patients were set as group B.Group A received lateral entry of foramen rotundum outside the mouth for radiofrequency thermocoagulation of maxillary nerve.Group B received Hartel anterior foramen ovale puncture to gasserian ganglion for radiofrequency thermocoagulation.All patients consented and signed the informed consent form.The clinical effects and complications at six months after operation were observed and the interim efficacy and the recurrence rate were followed up.ResultsThe 60 patients got pain free or relieved and their visual analogue scores decreased significantly after operation（P＜0.05）.There was no significant difference in clinical efficacy，patient satisfaction，adverse reactions and reoccurrence between the two groups（P＞0.05）.The incidence ofcomplications in group B was higherthan thatin group A（P＜0.05）.ConclusionBoth methods have exactcurative effects，butthe postoperative complications due to CT guided percutaneous puncturing through foramen rotundum are less than those due to puncturing through ovalforamen.

foramen rotundum；oval foramen；maxillary nerve；gasserian ganglion；radiofrequency thermocoagulation

R745.11

A

0258-4646（2015）04-0311-04

國家自然科學(xué)基金（81271371）

趙林（1985-），男，醫(yī)師，碩士.

宋濤，E-mail：songt2001@hotmail.com

2014-12-21

網(wǎng)絡(luò)出版時間：