（武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院口腔科，沈陽 110034）

頜下入路口腔氣管插管全麻在頜骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

Application ofGeneralAnesthesia by Intubation through Submandibular Tunnelin Operation ofJaw Fracture

韓雪松，張珊珊，張欣

（武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院口腔科，沈陽 110034）

探討頜下入路口腔氣管插管全麻在頜骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。頜下入路口腔氣管插管全麻操作簡單，副損傷小，宜在頜面骨骨折手術(shù)中應(yīng)用。

口腔氣管插管；全麻；頜骨骨折

頜面創(chuàng)傷傷員的麻醉多選用全身麻醉，行氣管內(nèi)插管［1］，常規(guī)插管全麻有口腔氣管插管全麻、鼻腔氣管插管全麻、氣管切開全麻。對于有些傷情不利于行口腔、鼻腔插管時(shí)，目前多采用氣管切開全麻。對于僅為了麻醉而實(shí)行氣管切開的患者，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)副損傷，術(shù)后反應(yīng)大，同時(shí)也增加了術(shù)后護(hù)理的負(fù)擔(dān)。2009年6月至2014年6月我科采用頜下入路經(jīng)口底進(jìn)入口腔行氣管插管全麻，實(shí)施頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)40例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例，其中男26例，女14例，年齡17～76歲，平均年齡42.5歲。傷情部位及特點(diǎn)：下頜骨骨折8例，上頜骨骨折5例，上頜骨合并顴骨骨折9例，上頜骨合并下頜骨骨折15例，上頜骨合并顴骨骨折及下頜骨骨折3例。全部骨折病例均需全麻下行頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，40例患者經(jīng)麻醉科會診均不適合鼻腔插管。

1.2 方法

麻醉師常規(guī)口腔氣管插管（圖1），麻醉平穩(wěn)后，于口內(nèi)下頜尖牙、前磨牙區(qū)舌側(cè)口底黏膜作切口，切口與舌下皺壁平行，切口大小以麻醉管徑一致，切口距牙齦黏膜1 cm。切開黏膜后，以大彎鉗鈍性分離直達(dá)骨面，順骨面直達(dá)頜下。以小尖刀切開對應(yīng)皮膚，穿出止血鉗。以另一止血鉗從口外順原路穿入口內(nèi)，夾住麻醉插管，引導(dǎo)麻醉插管從口底穿出，縫扎固定（圖2）。正常連接麻醉機(jī)，繼續(xù)實(shí)施麻醉。常規(guī)進(jìn)行頜骨骨折切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)畢，將麻醉插管導(dǎo)回口內(nèi)，縫合創(chuàng)口，常規(guī)拔管。

圖1 常規(guī)口腔氣管插管

圖2 氣管插管經(jīng)頜下穿出

2 結(jié)果

40例患者均按上述方法順利完成手術(shù)，術(shù)中麻醉安全平穩(wěn)，術(shù)后常規(guī)抗炎，無須特殊處置?？p線與骨折切口縫線同期拆除，除1例感染外，其余39例患者創(chuàng)口愈合好，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

口腔頜面部位于人體暴露部分，易受損傷，頜骨骨折是常見的損傷性疾病，在口腔頜面部外傷中發(fā)病率較高。頜骨骨折的治療是以恢復(fù)咬牙合關(guān)系為宗旨，恢復(fù)面部形態(tài)為目的，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為最有效可靠的方法，其治療是復(fù)位時(shí)間越早越好，一般在傷后7 d左右［2，3］。然而手術(shù)復(fù)位在判定咬牙合關(guān)系的恢復(fù)情況時(shí)，口腔內(nèi)的麻醉插管無疑會妨礙咬牙合關(guān)系的判斷，因此頜骨骨折手術(shù)一般不采取口腔氣管插管全麻。部分病例頜骨骨折同時(shí)常伴有顱底骨折、腦脊液鼻漏，鼻腔插管可能造成漏口的再次破損或擴(kuò)大［4］。而面中部骨折、鼻骨骨折造成鼻道阻塞或傷前存在鼻腔狹窄無法行鼻腔氣管插管時(shí)，傳統(tǒng)上多會采取氣管切開全麻。如果單純?yōu)榱寺樽韺?shí)行氣管切開，無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后護(hù)理的負(fù)擔(dān)。

本組40例患者采用改良式口腔氣管插管全麻從頜下入路，有效解決了骨折復(fù)位時(shí)口腔插管對咬牙合關(guān)系判斷的妨礙。并且手術(shù)經(jīng)過頜下區(qū)導(dǎo)出麻醉插管，因頜下入路是沿骨面導(dǎo)出皮下，不會損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)，操作簡單易掌握。

有文獻(xiàn)［5］報(bào)道，經(jīng)頜下置管全麻可能造成頜下明顯瘢痕、口底感染、神經(jīng)損傷、黏液囊腫等并發(fā)癥。頜下入路口腔氣管插管切口的選擇應(yīng)避開口底頜下區(qū)的重要解剖結(jié)構(gòu)。如頦下動脈由面動脈于下頜角前切跡處即將轉(zhuǎn)入面部時(shí)發(fā)出，于下頜骨體下方沿下頜舌骨肌淺面行至頦部，有同名靜脈伴行，距下頜下緣近。面神經(jīng)下頜緣支于面動脈和咬肌前下角處平下頜緣走行，于此二標(biāo)志之前，多數(shù)走行于下頜下緣之上。而舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頜下腺導(dǎo)管、舌下動脈均走行于舌下腺內(nèi)側(cè)。要避開上述重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)須嚴(yán)格按照舌下腺外側(cè)與下頜骨骨膜之間進(jìn)入頜下區(qū)的手術(shù)入路，不可暴力操作。此外，手術(shù)過程中需要將氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端經(jīng)口內(nèi)引至頜下切口外，為防止氣管導(dǎo)管斷裂，應(yīng)準(zhǔn)備加強(qiáng)絲氣管導(dǎo)管。

本組患者應(yīng)用頜下入路口腔氣管插管全麻均順利完成麻醉及手術(shù)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)頜下切口感染，分析原因：（1）麻醉插管的消毒不徹底；（2）口腔為污染環(huán)境，尤其在開放性創(chuàng)口時(shí)易發(fā)生感染；（3）骨折嚴(yán)重，尤其同時(shí)并發(fā)其他部位損傷時(shí)，機(jī)體抵抗力下降。

我們體會，頜下入路口腔氣管插管全麻的適應(yīng)證：（1）頜骨骨折，無法經(jīng)鼻腔插管全麻的病例；（2）鼻部、口腔病變聯(lián)合手術(shù)；（3）有腦脊液鼻漏的口腔手術(shù)；（4）有頸椎骨折或脫位，不宜氣管切開的手術(shù)。該方法的優(yōu)點(diǎn)：相比氣管切開，操作簡單，副損傷小，患者痛苦小，其切口位于頜下相對隱蔽，患者尤其是年輕患者更易于接受。其缺點(diǎn)：相比口腔插管，附加了切口，創(chuàng)口與口內(nèi)相通易發(fā)生感染。因此，頜下入路口腔氣管插管全麻還需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

綜上所述，頜下入路口腔氣管插管全麻操作簡單，副損傷小，宜于在頜面骨骨折手術(shù)中應(yīng)用。

［1］劉天曉.現(xiàn)代口腔頜面部戰(zhàn)、創(chuàng)傷救治［M］.濟(jì)南：黃河出版社，2003：68.

［2］邵丹，王強(qiáng)慶，李金星.頜面部創(chuàng)傷的診斷與治療［M］.青島：中國海洋大學(xué)出版社，2006：187-188.

［3］巨利峰.小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療下頜骨骨折98例臨床觀察［J］.中國藥物與臨床，2012，12（2）：218-219.

［4］王永功，侯明，王天金，等.經(jīng)頜下置管全麻在復(fù)雜全面部骨折中的應(yīng)用［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28（11）：1153-1155.

［5］Taglialatela SC.Mucoceles as a complication of submandibular intubation［J］.J Graniomaxiuofac Surg，2004，32（5）：335.

（編輯陳姜）

R782.05

B

0258-4646（2015）04-0373-02

韓雪松（1975-），男，主治醫(yī)師，碩士. E-mail：hanxs75@163.com

2014-12-17

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