李從德

摘 要 為滿足人民群眾日益增長的健康保健的需求，突出醫(yī)學(xué)生的臨床核心勝任力，精心選擇臨床教學(xué)內(nèi)容，不斷改進和創(chuàng)新教學(xué)方法，充分發(fā)揮臨床技能中心的教學(xué)作用，創(chuàng)造各種有利條件，竭盡所能開展床邊教學(xué)，保障臨床實踐教學(xué)的順利進行，加強醫(yī)學(xué)生臨床核心勝任力和職業(yè)綜合素養(yǎng)的培養(yǎng)，促進醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量不斷提高，為社會輸送高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞 臨床基本技能 臨床勝任力 臨床教學(xué)

中圖分類號：G424文獻標識碼：A

Prominent Clinical Core Competencies of Medical Students and Strengthen Clinical Practice Teaching

LI Congde

（Medical Science College of China Three Gorges University， Yichang， Hubei 443002）

Abstract To meet people's growing demand for health care， clinical medical students core competency， carefully selected clinical teaching content， continuous improvement and innovative teaching methods， give full play to the role of teaching clinical skills center， creating favorable conditions for doing can conduct bedside teaching， to ensure the smooth conduct of clinical practice teaching， strengthen the training of medical students in clinical core competencies and professional comprehensive literacy， and promote the continuous improvement of the quality of medical education， for the society of highly qualified medical personnel.

Key words clinical skills; clinical competencies; clinical teaching

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，人民群眾的物質(zhì)生活水平不斷提高，但對于生活質(zhì)量及醫(yī)療健康保健的需求與日俱增。由于當今社會對醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)的要求越來越高，如何提高醫(yī)學(xué)生臨床核心勝任力，盡快適應(yīng)和實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育面臨的重要課題。臨床實踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床核心勝任力的重要環(huán)節(jié)，既肩負向醫(yī)學(xué)生傳授臨床醫(yī)學(xué)基本知識和訓(xùn)練臨床技能的使命，也要培養(yǎng)學(xué)生獨立進行科學(xué)研究和知識創(chuàng)新思維能力;更要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生形成職業(yè)態(tài)度與專業(yè)素養(yǎng)、訓(xùn)練人際交流溝通能力。臨床實踐教學(xué)經(jīng)過長期的積累與發(fā)展，已具有豐富的內(nèi)涵，但在知識爆炸的時代，隨著科學(xué)和醫(yī)學(xué)教育技術(shù)的發(fā)展，各種臨床基本技能模擬訓(xùn)練裝置推陳出新，臨床實踐教學(xué)的手段和方法不斷變革和創(chuàng)新。既緩解單純依靠臨床教學(xué)醫(yī)院難以滿足人才培養(yǎng)需求的矛盾，也使臨床實踐技能的訓(xùn)練更加科學(xué)化，保障了患者的安全。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育必須思考根據(jù)現(xiàn)代社會需求重塑教育目標，構(gòu)建新型實踐教學(xué)實施和保障體系，滿足培養(yǎng)適應(yīng)社會發(fā)展變化，具有國際視野、基礎(chǔ)理論扎實，具有創(chuàng)新性思維和極強的實踐操作能力的醫(yī)學(xué)人才的需要。

1 臨床勝任力和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的基本素養(yǎng)

戴維·麥克利蘭提出的“勝任力”是指“區(qū)分工作中卓越成就者與普通者的個人深層次特征，是自我概念、動機、某領(lǐng)域的知識、特質(zhì)、認知或行為技能、態(tài)度或價值觀等可被測量或計數(shù)的且能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績效的個體特征”。①勝任力結(jié)構(gòu)包含知識、技能、自我概念、特質(zhì)和動機。Miller用知識、能力、表現(xiàn)和行為的金字塔模型評價臨床勝任力。②塔底的知識表示醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有的基本素質(zhì);能力是如何使用現(xiàn)有的臨床資料，進行分析，制定診療方案;表現(xiàn)是處于實際醫(yī)療環(huán)境中的個人表現(xiàn)即運用所學(xué)知識指導(dǎo)行動;塔頂?shù)男袨槭桥c醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)日常工作行為。

全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，交流與溝通能力，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維等最基本及核心的能力都給予明確界定。我國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生勝任特征可歸納為：責任心、自信心、事業(yè)心、同理心、團隊合作、成就導(dǎo)向、文化基礎(chǔ)與核心專業(yè)知識、公共衛(wèi)生知識、臨床技能、溝通能力、信息收集與判斷和分析能力、學(xué)習(xí)能力、科學(xué)研究與技術(shù)應(yīng)用能力和自我發(fā)展能力等。即包含學(xué)習(xí)、分析、科學(xué)研究與技術(shù)應(yīng)用的職業(yè)發(fā)展能力，溝通交流與團隊合作的人際關(guān)系能力，責任、自信、同情心等個人心理特質(zhì)，所具有的醫(yī)學(xué)必備的核心專業(yè)知識與臨床技能，其它人文輔助知識和成就導(dǎo)向和行動。③新時代的醫(yī)生必需具備廣闊乃至全球視野，具有極佳的創(chuàng)新科研思維和良好的人文素養(yǎng)，才能滿足快速發(fā)展的醫(yī)學(xué)健康事業(yè)的要求。

2 根據(jù)醫(yī)學(xué)人才市場的變革需求，適時精選教學(xué)內(nèi)容

2008年我國頒發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標準——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行） 》，它是《本科醫(yī)學(xué)教育全球標準》、《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保障指南》和《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》等國際醫(yī)學(xué)教育標準與中國國情相結(jié)合的產(chǎn)物，是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的綱領(lǐng)性文件。2012年《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》又明確提出：“以強化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實踐能力為核心，深化五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育教學(xué)改革。更新教育教學(xué)觀念，改革教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與課程體系，創(chuàng)新教育教學(xué)和評價考核方法，將醫(yī)德教育貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程?！边@為我國第三次醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向。我們更應(yīng)該清醒認識到，醫(yī)學(xué)本科教育主要是培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、適應(yīng)性強的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。但由于醫(yī)學(xué)職業(yè)的特殊性，隨著人們物質(zhì)文化水平提高，對醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量要求越來越高，希望他們既掌握高新診療技術(shù)，又有寬厚的醫(yī)學(xué)知識，具有極強實際工作和應(yīng)對突發(fā)事件的能力，即醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛和良好服務(wù)的藝術(shù)。因而教學(xué)內(nèi)容的選擇除了保持知識的系統(tǒng)性與完整性外，更應(yīng)根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和人才市場的要求，緊扣人才培養(yǎng)目標，確定各課程在整個培養(yǎng)體系中的地位和作用，綜合考慮社會對醫(yī)學(xué)人才的知識需求及其學(xué)科間的聯(lián)系與前后鋪墊確定具體教學(xué)內(nèi)容;注意避免強調(diào)學(xué)科的知識性、系統(tǒng)性與完整性，而忽略各類人才培養(yǎng)的內(nèi)在需求，造成喧賓奪主。在實際教學(xué)過程中應(yīng)突出臨床實踐技能培養(yǎng)這條主線，融人文素質(zhì)、人際交流和臨床思維能力培養(yǎng)與一體。無論是早臨床、多臨床還是反復(fù)臨床，都是為了培養(yǎng)學(xué)生高尚的職業(yè)道德、扎實的臨床實踐技能和初步的臨床思維分析能力。本科生應(yīng)突出臨床基本技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，著眼于基本或臨床醫(yī)生必備的診療思維和診療技術(shù)的強化訓(xùn)練，重視學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的綜合應(yīng)用、分析和解決問題的能力培養(yǎng);適度介紹新方法和新技術(shù)的應(yīng)用，推陳出新但忌求新厭舊;充分發(fā)揮醫(yī)術(shù)超群、醫(yī)德高尚的臨床教師模范引領(lǐng)作用，將人文素養(yǎng)的培養(yǎng)融入各種臨床教學(xué)活動中。只有根據(jù)市場人才需求、結(jié)合專業(yè)特點、科學(xué)合理地選擇教學(xué)內(nèi)容，才能保障人才培養(yǎng)目標的實現(xiàn)。

3 加強臨床實踐教學(xué)，逐步提高醫(yī)學(xué)生臨床核心勝任力

從大學(xué)生入校起，就應(yīng)精心編制臨床實踐教學(xué)規(guī)劃。大致可分為與醫(yī)學(xué)課程同步學(xué)習(xí)、實習(xí)前的集中訓(xùn)練和畢業(yè)前的強化訓(xùn)練三個階段具體實施臨床實踐教學(xué)，逐步培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床勝任力。課程同步學(xué)習(xí)應(yīng)貫穿于整個醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)之中，各課程應(yīng)謹記自己在整個培養(yǎng)體系中所扮演的角色，使學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識的同時，進行人文知識的熏陶、團隊合作精神及其科學(xué)批判性思維的培養(yǎng)與訓(xùn)練。后期以臨床基本技能訓(xùn)練為主，如病史資料采集、體格檢查;基本的診療技術(shù)與病史資料分析整理，進行初步診斷，擬定治療方案等。實習(xí)前的集中訓(xùn)練是對全面系統(tǒng)性梳理已學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)知識和臨床基本技能的過程，側(cè)重病歷的正確書寫、體格檢查和臨床基本操作技術(shù)，疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及其干預(yù)措施效果的評價與分析，為順利進入臨床實習(xí)奠定基礎(chǔ)。畢業(yè)前的強化訓(xùn)練是查漏補缺、強化基礎(chǔ)和回歸基礎(chǔ)的階段，為醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變提供保障。根據(jù)學(xué)生的個體情況和興趣進行相關(guān)臨床技能的訓(xùn)練，強化某些臨床學(xué)科的專業(yè)技能，使學(xué)生畢業(yè)后能盡快實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變;引導(dǎo)學(xué)生正確看待輔助診斷，重視臨床實踐技能訓(xùn)練，運用循證醫(yī)學(xué)的原則，進行臨床思維， 確立診療方案，學(xué)會分析各種診斷和治療手段在健康促進、疾病預(yù)防和診療中的合理性和有效性。

4 充分發(fā)揮臨床技能中心的作用，做好臨床實踐教學(xué)

為了保障患者的安全，落實醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練，現(xiàn)通用對學(xué)生進行模擬訓(xùn)練。各高校相繼建立了臨床技能中心，既進行傳統(tǒng)的診斷和外科基本操作技術(shù)訓(xùn)練外，還利用各種仿真臨床操作模型、智能化的醫(yī)學(xué)模擬人和標準化病人，進行相關(guān)臨床思維和基本技能的訓(xùn)練。使學(xué)生能及早接觸臨床技能、彌補臨床實際訓(xùn)練的相對不足。隨著各項技術(shù)的發(fā)展，逼真化臨床現(xiàn)實場景，讓學(xué)生身臨其境;各種操作難度可調(diào)可控，并能及時反饋學(xué)生學(xué)習(xí)效果;還可訓(xùn)練學(xué)生對病人的人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等，以及應(yīng)急處理和團隊合作精神等。當他們進入醫(yī)院時，面對病人時充滿自信，游刃有余地采集病史，更容易得到病人的信任和配合，順利完成各種體格檢查和臨床基本操作。

5 模擬代替不了實際，應(yīng)創(chuàng)造條件實施床邊教學(xué)

患者的生命安全與醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)是一對矛盾，為了明日的醫(yī)生，在保證患者安全的情況下，應(yīng)積極創(chuàng)造各種條件，最大限度地開展床邊教學(xué)。虛擬就是虛擬，永遠代替不了現(xiàn)實，臨床疾病千變?nèi)f化，個體差異大，要克服一切困難，增加學(xué)生臨床實際訓(xùn)練的機會。隨著社會對醫(yī)療行業(yè)需求不斷增加和醫(yī)學(xué)道德倫理的內(nèi)在要求，再加之學(xué)生人數(shù)眾多，傳統(tǒng)的以病人為主要學(xué)習(xí)訓(xùn)練對象的臨床技能教學(xué)面臨著極大的困境。學(xué)生過多，帶教老師不能面面俱到，也不可能給每個學(xué)生動手操作的機會，病人無承擔教學(xué)任務(wù)的義務(wù)，有權(quán)拒絕學(xué)生操作，很多臨床技能操作難讓學(xué)生實施，學(xué)生獲得實踐技能操作訓(xùn)練的機會日益減少，醫(yī)學(xué)生難以學(xué)到本應(yīng)掌握的臨床基本技能。在實際教學(xué)過程中，要強化教師責任，增強其使命感，盡可能積累各種臨床病例，爭取患者的理解與支持，在不違背《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、保證患者安全的基礎(chǔ)上增加床邊教學(xué)，盡可能指導(dǎo)學(xué)生開展各項臨床技能實際操作。要把臨床實踐經(jīng)驗豐富、熱愛教學(xué)的醫(yī)生充實到臨床教學(xué)隊伍，各級管理部門應(yīng)主動幫助他們解決教學(xué)中遇到的難題，主動承擔臨床教學(xué)中存在的風(fēng)險，讓教師潛心醫(yī)療和鉆研臨床教學(xué)，使教學(xué)水平和教學(xué)效率同步增長。

今日的醫(yī)學(xué)生是明日的醫(yī)務(wù)工作者，其臨床勝任力的高低，直接關(guān)系到未來廣大人民群眾的醫(yī)療健康保障的質(zhì)量。我們要著眼未來，以醫(yī)學(xué)生臨床勝任力為導(dǎo)向，不斷強化醫(yī)學(xué)教育尤其實踐教學(xué)的各個環(huán)節(jié)，不斷探索、適時創(chuàng)新和改進教學(xué)方法，充分利用和創(chuàng)造條件，加強醫(yī)學(xué)生職業(yè)技能與素質(zhì)的培養(yǎng)，促進醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量不斷提高，為社會輸送人民群眾滿意的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

注釋

① David C.McC1e11and.Testing for competency rather than intelligence[J].American Psychologist，1973（28）：1-14.

② 董海瑛，萬學(xué)紅等.醫(yī)學(xué)畢業(yè)生勝任特征模型的構(gòu)建[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007.7（5）：350-353.

③ 蘇丹，劉秋穎，蘇彥捷等.臨床勝任能力及其評價[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012.33：1-3.